آخرین تغییرات امتحان اسکیلز در گفتگو با دکتر رامتین صادقی

خوب، بد، زشت

دکتر علیرضا آشوری

تمام کسانی که در امتحان اسکیلز شرکت کرده اند به خوبی می دانند که مطالعه، یادگیری و تسلط بر پروتکل امتحان اسکلیز برخلاف تصور یکی از مهمترین بخشهای این امتحان بسیار دشوار و نفسگیر است. در واقع اگر کسی به خوبی با زوایا و نکات این پروتکل آشنا نباشد به راحتی ممکن است با اشتباهاتی بسیار کوچک در امتحان مردود شود در حالی که در صورت تسلط کامل به پروتکل این اشتباهات اغلب قابل پیشگیری و قابل اصلاح هستند. در سالهای اخیر همواره NDEB در فاصله زمانی بسیار کوتاهی مانده تا امتحان، تغییرات پروتکل را منتشر میکند که فرصت بسیار کمی برای تطابق با این تغییرات در اختیار داوطلبان قرار میدهد. این بار با توجه به شیوع کووید-19 و شرایط خاص حاکم بر کانادا و تمام دنیا، پروتکل امتحان اسکلیز که قرار است در ماه دسامبر برگزار شود، در ماه می منتشر شد که فرصت مناسبی در اختیار داوطلبان قرار میدهد تا با زیر و بم های این پروتکل جدید آشنا شده و آن را تمرین کنند. برای آشنایی هر چه بیشتر شما با جدیدترین تغییرات پروتکل، پای صحبتهای دکتر رامتین صادقی نشستیم. دکتر صادقی یکی از شناخته شده ترین و مطرح ترین اینستراکتورهای امتحان اسکلیز بوده و دندانپزشکان فراوانی با بهره مندی از آموزشهای او موفق به گذراندن امتحان دشوار اسکلیز شده اند.

به نظر من نخستین نکته در بررسی پروتکل امتحان اسکلیز این است که باید تفاوتهای بین پروتکل قدیمی و جدید را بررسی کنیم چون معمولا وقتی تغییری در کرایتریا امتحان اتفاق میافتد، تمرکز و تاکید بیشتری روی تصحیح آن تغییرات اتفاق میافتد. مثلا زمانی که کرایتریا مربوط به ریداکشن دندان 3.3 تغییر کرد، ریداکشن این دندان بسیار دقیق و سختگیرانه مورد بررسی قرار گرفت. بنابراین ابتدا باید ببینیم تفاوتهای این دو پروتکل چه مواردی را شامل میشود.

1
نخستین تفاوتی که به چشم میخورد در صفحه چهارم پروتکل 2020 است. در این صفحه اشاره شده که اگر تفاوتی بین پروتکل و وبسایت NDEB وجود داشته باشد، معیار پروتکل است نه وبسایت. در دوره قبلی، در پروتکل اندو اکسس، این تسک(task) هم برای دندانهای قدامی و هم خلفی تعریف شده بود در حالی که در وبسایت صرفا به دندانهای خلفی اشاره شده بود. به همین دلیل هم NDEB ناچار شد نتیجه کسانی که به خاطر اندو اکسس روی دندان 2.1 مردود شده بودند را ووید(void) کند. این مساله برای پیشگیری از چنین مشکلاتی مطرح شده است.

2
مهمترین تغییر به نظر من جایگزین شدن دندانهای A5 بجای دندانهای A22 برای تراش متال سرامیک و فول متال است. بخشی از این تغییر احتمالا به مشکلات ناشی از کووید-19 و تعطیلی کارخانه نیسین و کیلگور هم باز میگردد که ظاهرا نتوانسته اند دندانهای کافی A22 را برای توزیع در بازار تولید کنند. با این تغییر، بخشی از مشکلات مربوط به تراشهای ما مرتفع خواهند شد. مثلا بسیاری از دندانپزشکان از ترس اینکه موقع تراش 1.2 میلیمتری مارجین متال سرامیک روی دندانهای قدامی، دندان بلاش(blush) نشود پهنای مارجین را در نواحی لاین انگل در حدود 1 میلیمتر یا حتی کمتر حفظ میکردند ولی با این تغییر و حذف کلمه بلاش از پروتکل، بدون نگرانی میتوان پهنای کافی برای مارجین ایجاد کرد.

3
مساله بعدی افزودن دندانهای خلفی به بخش تراش متال سرامیک است که با توجه به اینکه تمام دندانهای A5 در دسترس هستند، دست NDEB برای انتخاب هر دندانی بجز دندانهای قدامی مندیبولار باز است. در نتیجه داوطلبان امتحان باید روی تمام دندانها از تمام کوادرانها تمرین کنند تا سر جلسه امتحان با یک دندان انتخاب شده غیرعادی مواجه نشوند. نکته بعدی اینکه در طی تمام ادواری که امتحان اسکلیز برگزار شده، فقط دو دندان 3.6 و 4.6 برای تراش فول متال انتخاب شده است ولی حالا احتمال انتخاب دندانهای مولر دوم و حتی پرمولر دوم مندیبولار و ماگزیلاری هم وجود دارد. در نتیجه برای تراش فول متال و به خصوص متال سرامیک احتمال غافلگیری بسیار زیاد است.

4
بر اساس تجربه من، وقتی پروتکل به صورت اساسی تغییر میکند، NDEB معمولا تغییرات را در همان دوره در امتحان اعمال نکرده و از این تغییرات برای دو یا سه دوره بعد استفاده میکند. به عنوان مثال وقتی برای پروتکل دسامبر 2018، دندانهای قدامی به اندو اکسس اضافه شدند، در دسامبر 2019 برای نخستین بار یک دندان قدامی را برای این بخش انتخاب کردند.علتش هم شاید این باشد که همه داوطلبان در آن دوره روی این تغییرات تمرکز میکنند ولی برای دورههای بعدی از شدت تمرکز روی این بخش های جدید کاسته میشود.

5
در صفحه 5 تغییر دیگری وجود دارد به این مضمون که ممکن است تغییراتی در لیست ریکوارمنتهای امتحان وجود داشته باشد(There may be some variation to this list of requirements). اینکه دقیقا معنی این عبارت چیست به قول معروف خدا عالم است. یک احتمال خیلی بعید اینکه شاید قصد NDEB این است که مثل امتحان عملی دانشگاه شولیک لاندن، از هر چیزی که در رشته دندانپزشکی هست امتحان بگیرند که حتی خارج از پروتکل تسکهای امتحان باشد. بخشهایی از امتحان این دانشگاه برای اینستراکتورها مشخص است ولی گاهی مواردی پیش میآید که اصلا انتظارش وجود ندارد مثل تراش فول پرسلن خلفی یا لامینیت. با این حال شخصا بعید میدانم امتحان از این محدوده خارج شود چون مطمئنا باعث دردسر بیشتری برای NDEB خواهد شد و بیشتر احتمال میدهم مثلا به جای تراش MOD تراش MO یا DO با حفظ ابلیک ریج خواسته شود یا مثلا بجای کامپوزیت رستوریشن روی دندان مولر، این تسک را روی دندان پرمولر طراحی کنند.

6
نکته بعدی برگرداندن yellow sheet است. بدین ترتیب کار مراقبین امتحان سبکتر میشود ولی به طور کلی اگر تفاوتی بین گزارش مراقب و داوطلب وجود داشته باشد حرف مراقب امتحان مورد قبول NDEB است. بنابراین توصیه بر این است که اگر مورد مهمی بود حتما به مراقب اطلاع دهید و خواهش کنید آن را یادداشت کند.

7
در صفحه 9 گزینه شماره 5 به این مساله اشاره دارد که بردن لوازم غیر دندانپزشکی در داخل دهان ممنوع است. بدین صورت امکان بردن برخی لوازم و قطعات غیردندانپزشکی که مثلا برای دیدن اضافات کامپوزیت به کار میرفت ممنوع شده است. در دوره گذشته تقریبا در همه مراکز امتحانی، مراقبین رویکرد بسیار سختگیرانهای نسبت به این قبیل لوازم داشتند و حتی ست و سینی دندانپزشکان را برای یافتن چنین مواردی جستجو کردند. ولی دندانپزشکان به درستی استناد میکردند که داشتن چنین لوازمی برخلاف پروتکل نیست و حالا با این گزینه، کاملا میتوانند داشتن این لوازم را به منزله یک ایراد کنترل عفونت یا حتی تقلب در نظر بگیرند.

8
در بخش بعدی، صراحتا اعلام شده که اگر میخواهید برای تراش فول متال یک ریداکشن گاید داشته باشید باید آن را در سر جلسه بسازید. البته اصولا تهیه ریداکشن گاید از قبل و بردن آن سر جلسه و استفاده از آن روی دندانهای امتحان کار بسیار پر ریسک و خطرناکی است و به راحتی میتواند شما را به اشتباه بیندازد. بنابراین اکیدا توصیه میشود هر نوع راهنمایی که قرار است برای سنجش ریداکشن فول متال استفاده شود همانجا سر جلسه امتحان ساخته شود. گرچه ممکن است چند دقیقه بیشتر وقت شما را بگیرد ولی دیگر مطمئن هستید که دقیقا همان چیزی است که باید باشد.

9
در تراش فول متال، جایگزینی دندان A5 برخی مشکلات مرتبط با دندانهای A22 را مرتفع کرده از جمله مقدار ریداکشن اکلوزال و خطر بلاش که در پروتکل جدید این مساله حذف شده است. اما از طرف دیگر اضافه شدن عبارت incorrect margin type باعث میشود تا ستون مربوط به تراش مارجین با دقت بیشتری مورد توجه قرار گیرد. در واقع باید دقت شود تا تراش چمفر به لحاظ عمق و پهنا از حالت چمفر به مادیفاید شولدر تبدیل نشود.
همین مساله در مورد تراش متال سرامیک هم مصداق دارد. به نظر من خود تراشیدن دندان کمابیش سادهتر میشود. گرفتن لیپینگهای تراش راحتتر بوده و خطر پریدن مینا و مخدوش شدن فینیش لاین روی دندانهای A5 به مراتب کمتر از دندانهای A22 است. مشکل این است که دست آنها برای تعیین هر دندانی باز است و این کار را مشکل میکند که لازم است داوطلبان روی دندانهای بیشتری تمرین کنند تا احتمال غافلگیر شدن هنگام امتحان کمتر شود.

10
نکته جالبی که در این پروتکل مورد تاکید قرار گرفته، تعیین تکنیک فری هند به عنوان تکنیک مورد قبول برای رستوریشنهای کامپوزیتی است. در واقع با ممنوع کردن استفاده از پاتی یا کراون سلولوئیدی، عملا گزینه دیگری بجز تکنیک فری هند در اختیار دندانپزشک نیست. دو دوره قبل در اقدامی جالب کراون سولوئیدی را مجاز اعلام کردند ولی در دوره گذشته نه تنها آن را ممنوع کردند بلکه سر جلسه امتحان با کسانی که از پاتی برای ترمیم کلاس IV یا استمپ برای کلاس II کامپوزیت استفاده کرده بودند بشدت برخورد شد.

11
در پروتکل دوره قبل اشاره شده بود که باید همه بلوبَریرها(blue barriers) در زمان امتحان برداشته شود. در این دوره علاوه بر آن اشاره شده که همه بَریرها باید برداشته شود بجز کاور پشت سر. در کارنامههای این دوره بخاطر باقی ماندن بلوبریر از چندین نفر این ایراد گرفته شده بود. به نظر میرسد NDEB قصد دارد این قانون را کمی واضحتر بیان کند.

12
در رستوریشن آمالگام برخلاف دورههای قبل که بخش A حذف شده و فقط A+ و D تعریف شده بود این بار گزینه A را مجددا اضافه کردهاند. در دوره قبل بخشی به ستون سرفیس اضافه شد که در آن علاوه بر صاف و یکنواخت بودن سطح، مورفولوژی و کاروینگ هم از بخش کانتور به این ستون منتقل شده بود و در نتایج امتحان دسامبر 2019 با سختگیری زیادی ستون مربوط به سرفیس را تصحیح کردند. در این دوره علاوه بر تغییر قبلی، مورد جدیدی هم اضافه شده که کانتور مورفولوژی اکلوزالی را ارزیابی میکند.
برای ارزیابی مورفولوژی هم برخلاف کانتور پروگزیمالی که از عدد استفاده کرده اینجا عددی اعلام نشده و از کلمات ماینور، مادریت و اکسسیو استفاده شده که دست تصحیح کننده را برای بازی با نمرات بسیار باز میگذارد. عین این اتفاق در مورد رستوریشنهای کامپوزیت خلفی هم رخ داده و بنابراین به نظر میرسد از این به بعد شاهد سختگیری بیشتری روی ستون اول رستوریشنهای آمالگام و کامپوزیت خلفی خواهیم بود.
نکته بعدی در رستوریشنهای آمالگام و کامپوزیت تعریف عدد برای عدم هارمونی بین مارجینال ریجها است. در پروتکل فعلی با تعریف عدد زیر نیم میلیمتر اشاره کرده که اگر این ناهماهنگی زیر نیم میلیمتر باشد در محدوده A قرار دارد؛ بین نیم تا 1 در محدوده D و بیشتر از 1 نمره ستون را به E تبدیل خواهد کرد.

13
در کراتیریا اندو، هم گزینه آسیب به دندان امتحانی(assessment tooth) را اضافه کرده است. این نکته در پروتکلهای قبلی وجود نداشت و اگر آسیبی هم به دندان وارد میشد گزینهای برای سنجش آن وجود نداشت. اما در پروتکل فعلی، با تعریف این گزینه باید حتما آسیب دیدن دندان اصلاح شود که با توجه به نرم بودن خیلی زیاد دندانهای اندو کار بسیار دشواری است. بنابراین توصیه بر این است که از همان ابتدا دقت شود تا دندانهای امتحان و دندانهای اطراف آنها به طور کلی و دندان اندو به طور خاص آسیب نبینند.

14
یک نکته بسیار مهم در رستوریشنهای کلاس IV که البته در پروتکل 2019 هم وجود داشت و به ندرت مورد توجه قرار گرفته، excessive occlusal contact در رستوریشن است. در امتحان اسکلیز، به ندرت ممکن است دندانپزشکان کانتکتهای اکلوزالی کامپوزیتهای قدامی را چک کنند ولی من پیشنهاد میکنم دوستان به این گزینه هم توجه داشته باشند و حتما قبل از اتمام کار، اکلوژن کامپوزیتهای کلاس IV را کنترل کنند.

15
در بخش رابردم، صراحتا اشاره شده استفاده از liquid dam ممنوع است که قبلا در FAQ به آن پرداخته شده بود ولی حالا وارد پروتکل اصلی شده است. نکته جالب اینکه liquid dam در کتابهای رفرنس اندو مورد اشاره قرار گرفته و استفاده از آن توصیه شده است اما NDEB کاربرد آن را ممنوع کرده است!
16
مساله بعدی اینکه در بخش کنترل عفونت اشاره شده که مقدار وسایل و مواد مصرفی باید منطقی باشد نه اینکه حجم بسیار زیادی مثلا وج یا فندر وج یا کاغذ کاربن داخل تری باشد. در نتیجه توصیه میکنم دوستان مقدار معقولی از این لوازم مصرفی را در دسترس خود قرار دهند تا باعث حساسیت مراقبین نشود.

17
یک نکته بامزه اینکه اشاره شده داوطلبان از روشهای کنترل استرس سر جلسه امتحان استفاده کنند!! ظاهرا استرس فزاینده امتحان و تعداد کسانی که به خاطر استرس زیاد سر جلسه امتحان دچار سنکوپ وازواگال شدند باعث شده تا NDEB به نوعی به استرسزا بودن امتحان اعتراف کرده و در نتیجه چنین موردی در پروتکل لحاظ شود!

حرف آخر
بطور خاص رستوریشنها سختتر و تراشها سادهتر شدهاند. اما در مجموع از نظر من این است که تغییرات پروتکل مثبت بوده است. شخصا ترجیح میدهم امتحان سخت باشد ولی نکات مبهم و ناواضح کمتری داشته باشد تا اینکه به ظاهر سادهتر باشد ولی موارد ابهام آن در حدی زیاد باشد که امکان تغییر و بازی با نمرات زیاد باشد.