ارزیابی شخصیتی و رفتاری بیماران متقاضی ایمپلنت
دکتر رضا ترمه ای
متخصص پریودونتیکس و جراحی ایمپلنت

همه گیری درمان ایمپلنت مزایای فوق العاده و انکارناپذیری برای بیماران و دندانپزشکان به همراه داشته است. با این حال به موازات گسترش و نفوذ این درمان در فعالیتهای روزانه دندانپزشکان و مطالبه بیماران جهت دریافت آن، شکستهای مرتبط با ایمپلنت نیز بخش مهمی از مشکلات و شکستهای مرتبط با درمانهای دندانپزشکی را به خود اختصاص داده است که برخلاف بسیاری درمانهای دیگر دندانپزشکی به راحتی قابل مدیریت و بازسازی نیستند. در نتیجه برای کاهش میزان این مشکلات، همکاران دندانپزشک باید با دقت و حوصله بیمار را نه فقط از جنبه پزشکی و شرایط دهان و دندان که از جنبه شخصیتی و رفتاری نیز مورد بررسی قرار دهند. متاسفانه بخش شناخت رفتاری، روانی و شخصیتی بیمار بعضا چندان مورد توجه قرار نگرفته و برخلاف انتظار ممکن است عواقب بسیار ناخوشایندی را به همراه داشته باشد. در این نوشتار بیشتر سعی شده، این جنبه از ارزیابی بیماران متقاضی ایمپلنت مورد بحث و بررسی قرار گیرد.

ماندگاری یا موفقیت؟
نگاهی کلی به آمار نشان میدهد بر اساس مقالات مختلف میزان ماندگاری(survival rate) ایمپلنت چیزی بین 95 تا 98 درصد است. به عبارت دیگر فقط 2 تا 5 درصد ایمپلنتها fail می‌شوند. در وهله اول این رقم بسیار بالا و خارق العاده به نظر میرسد. واقعیت هم البته همین است و اگر بخواهیم میزان ماندگاری ایمپلنت را با سایر درمانهای دندانپزشکی و حتی پزشکی مقایسه کنیم، یکی از موفقترین و قابل پیشبینیترین درمانهایی است که در اختیار بیمار قرار میگیرد.
یک مساله دیگر تفاوت بین میزان ماندگاری(survival rate) و میزان موفقیت(successful rate) است که متاسفانه در مقالات هم گاهی مورد بیتوجهی قرار گرفته است. فرض کنیم یک ایمپلنت داخل دهان بیمار وجود دارد که در موقعیت نامناسبی قرار گرفته و نمی‌توان روی آن پروتز سوار کرد. این ایمپلنت از لحاظ ماندگاری مشکلی ندارد ولی قطعا ایملپنت موفقی نبوده است. در بسیاری از مقالات صرف اینکه یک ایمپلنت داخل دهان بیمار وجود داشته و لق نشده باشد مترادف با موفق بودن ایمپلنت در نظر گرفته شده است.
همه ما میدانیم شکست(failure) یعنی چه. یعنی اینکه ایمپلنت دیگر در دهان وجود نداشته باشد. ولی گاهی ایمپلنت‌هایی داریم که در داخل دهان هستند ولی دچار مشکلاتی شده‌اند از قبیل موکوزایتیس، پری ایمپلنتایتیس، عفونت یا حتی ممکن است هیچکدام از این مشکلات هم وجود نداشته باشد ولی از لحاظ استتیک شرایط مطلوبی نداشته باشد. در گذشته رویکردی بود تحت عنوان bone driven implant placement به این معنی که هرجا استخوان هست، ایمپلنت همان جا قرار بگیرد. این رویکرد در حال حاضر جای خود را به Prosthetically Driven Implant Placement داده است، چراکه ممکن است ایمپلنت در محلی با حجم استخوان خوب قرار گیرد ولی نشود روی آن رستوریشن سوار کرد. من شخصا رادیوگرافیهای فراوانی دیده‌ام از ایمپلنتهایی که داخل فک هستند ولی هیچ پروتزی روی آنها نیست. گاهی وقت-ها موقعیت ایمپلنت به گونه‌ای است که اصلا نمیتوان از ایمپلنت قالب گرفت. همه اینها ایمپلنتهایی هستند که در دهان بیمار survival داشته‌اند ولی قطعا موفق(successful) نبوده‌اند. بنابراین تحقیقات قدیمی نیاز به یک بازنگری جدی دارند گرچه در تحقیقات جدیدتر این موارد بیشتر مد نظر قرار گرفته‌اند.

از ابتدا جلوی شکست را بگیرید
ایمپلنت درمان گران قیمتی است که انجام آن نیازمند مطالعه و سنجیدن همه جوانب بوده و لازم است دندانپزشک و بیمار هر دو برای دستیابی به یک نتیجه مطلوب، متعهد شده باشند. ایملپنت با درمانهای معمول دندانپزشکی فرق دارد که اگر بیمار به نگهداری و بهداشت متعهد نبود، صرفا یک ترمیم دچار مشکل شود و بشود آن را با یک ترمیم دیگر جایگزین کرد. متاسفانه وقتی ایمپلنت شکست بخورد همه انگشت اتهام را به سمت دندانپزشک می‌گیرند، در صورتی که عوامل شکست بسیار زیاد بوده و نمی‌توان نقش بیمار را در آن نادیده گرفت. بنابراین بهتر است طرح درمان طوری ریخته شود که اصلا کار به توضیح دلایل شکست نرسد.

نکاتی برای گزینش بیمار مناسب جهت درمان ایمپلنت (Case Selection):
مهمترین عامل پیشگیری از شکست درمان و بروز عارضه، گزینش(case selection) مناسب و صحیح بیمار است. این گزینش(case selection) مطلوب از همان لحظهای که بیمار به مطب شما زنگ میزند آغاز میشود. در واقع خیلی وقتها گزینش بیمار را منشی شما از همان پای تلفن انجام میدهد. بیمار وقتی به مطب زنگ میزند یا جلوی میز منشی می‌ایستد، معمولا درباره انتظارات و ایده‌هایش با منشی شما صحبت می‌کند.

یک: مباحث مالی را مد نظر داشته باشید
یکی از مهمترین انتظارات به بخش مالی درمان برمیگردد. با وجود همه‌گیر شدن ایمپلنت، این درمان کماکان گران و پرهزینه است و همچنان بسیاری از بیماران توان پرداخت هزینه‌ها را ندارند. برخی از بیماران از همان ابتدا طوری روی مسائل مالی مرتبط با ایمپلنت مانور می‌دهند انگار هیچ چیز دیگری برای‌شان اهمیت ندارد. نه کاری به روند درمان دارند نه گزین‌هها نه هیچ چیز دیگری و فقط و فقط حرفشان این است که چطور می‌شود این درمان را ارزانتر تمام کرد. در واقع به نظر می‌رسد درکی از اهمیت و ارزش این درمان ندارند. در این وضعیت منشی شما نقش بسیار مهمی در بررسی و آنالیز این خواسته‌ها و انتقال آن به دندانپزشک دارد. بیماران بسیاری هستند که به شما مراجعه می‌کنند، طرح درمان را می‌شنوند، گزینه‌ها را بررسی می‌کنند و در نهایت وقتی هزینه درمان را سبک و سنگین می‌کنند به این نتیجه میرسند که توان پرداخت آن را ندارند. چنین بیمارانی ارزش و اهمیت درمان را متوجه شده‌اند ولی قادر به پرداخت هزینه آن نیستند. برخلاف بیمارانی که از همان ابتدا فقط و فقط هزینه درمان را مد نظر قرار میدهند و به هیچ مورد دیگری کاری ندارند.
دو: انتظارات بیمار را آنالیز کنید
در اینجا باید ببینیم توقعات و خواسته بیمار از لحاظ سایکولوژیک از این درمان چیست و آیا ما توان برآورده کردن این خواستهها را داریم یا خیر. برای جلسات مشاوره ایمپلنت و به طور کلی جلسات مشاوره برای تمام درمانهای دندانپزشکی باید وقت کافی در نظر گرفته شود تا دندانپزشک بتواند شخصیت و انتظارات بیمار را به طور کامل درک کرده و ارتباط مطلوب و مناسبی با بیمار برقرار کند. طبعا در این بین بررسی تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی بیمار هم مد نظر قرار میگیرد.
نخستین مساله این است که ببنیم آیا اصلا بیمار شما میداند ایمپلنت چیست یا نه؟! برخی بیماران تصور میکنند ایمپلنت همان کراون و بریج کانونشنال است. برخی از بیماران اصلا نمیدانند ایمپلنت یک درمان دو قسمتی است که پایه آن باید با جراحی داخل فک قرار داده شود و صرفا آن را یک کراون در نظر میگیرند.
یک مساله دیگر بحث زمان درمان است. ایمپلنت درمانی است که بهرحال چند ماه طول میکشد و بیمار باید این مساله را بداند که مثلا نمیشود دو هفته بعد پروتز نهایی را داخل دهان داشته باشد. برخی درمانهای جانبی مثل پیوندهای بافت نرم و سخت یا سینوس لیفت(sinus lift) طول مدت درمان را طولانی‌تر می‌کند. پیش از آغاز درمان بیمار باید در جریان این مسائل قرار بگیرد.
نکته بعدی برداشت استتیک بیمار از درمان است. به یاد داشته باشید استتیک را بیمار تعریف میکند نه دندانپزشک. دندانپزشک میتواند با آموزش مقداری ایده‌های بیمار را تعدیل کند ولی نمیتواند آنها را کاملا عوض کند. اگر بیمار انتظار دارد کراون ایمپلنت ش رنگ B1 داشته باشد ولی باقی دندانهایش رنگ D4 هستند، دندانپزشک در اینجا با یک دردسر اساسی روبرو خواهد شد.

سه: بیمار را از وضعیت بافتهای دریافت کننده ایمپلنت آگاه کنید
آگاهی بیمار از اتفاقاتی که بعد از کشیده شدن دندان رخ می‌دهند نقش بسیار مهمی در تعیین انتظارات او از درمان دارد. وقتی بیمار بداند بعد از کشیده شدن دندان، استخوان و بافت نرم از دست رفته و بازسازی این بافتهای از دست رفته نیازمند درمانهای اضافی و سنگینی است، ممکن است انتظارات خود از نتیجه درمان را تغییر دهد. ولی اگر بیمار این اطلاعات را نداشته باشد و در انتهای درمان با نتیجه‌ای که پایینتر از انتظاراتش بوده روبرو شود قطعا سختتر زیر بار این مساله خواهد رفت.
در واقع دندانپزشک باید سعی کند تا حد امکان تصویر نهایی کاری که به بیمار تحویل داده میشود را برای او ترسیم کند تا بیمار با علم و آگاهی کافی درمان را انتخاب کند.

چهار: Under promise; over deliver
اصطلاحی در انگلیسی هست که می‌گوید کم قول بده ولی بیشتر از قولی که دادی انجام بده. این مساله می‌تواند برای تامین رضایت بیمار بسیار مفید باشد. مثلا اگر دندانپزشک به بیمار بگوید درمان شما 6 ماه طول می‌کشد ولی در نهایت 4 ماهه کار را به بیمار تحویل دهد طبعا بیمار بسیار خوشحال خواهد شد. یا مثلا اگر به بیمار گفته شود که ممکن است استتیک به دلایل از بین رفتن بافت استخوانی و لثه آنچنان که باید و شاید مطلوب نباشد ولی در نهایت کاری با استتیک مطلوب به بیمار تحویل شود، رضایت و خوشحالی بیمار را به همراه خواهد داشت.
یک بحث بسیار مهم تخمین مالی درمان است. اگر به بیمار مثلا دو هزار دلار قیمت می‌دهیم، حتی اگر هزینه تمام شده بیش از این مقدار باشد، ترجیحا نباید پول بیشتری از بیمار دریافت شود چون این اشتباه ما در تخمین هزینه بوده نه اشتباه بیمار. از آن طرف اگر به بیمار دو هزار دلار قیمت داده‌ایم ولی در نهایت هزار و نهصد دلار از او دریافت کنیم، بیمار احساس رضایت و خوشحالی بیشتری خواهد داشت.

پنچ: اطلاعات نادرست بیماران را اصلاح کنید
یکی از مسائلی که دندانپزشک قطعا با آن روبرو خواهد شد اطلاعات غلط و ناقصی است که بیماران از دوست و آشنا و اینترنت دریافت کرده‌اند. یکی از دردسرهای همیشگی دندانپزشکان، تبلیغات بدون پایه و اساس علمی و صرفا مبتنی بر بیزنس است که انتظارات و توقعات غیرواقعی در ذهن بیماران ایجاد میکند. در چنین شرایطی دندانپزشک وظیفه دارد اطلاعات نادرست بیمار را اصلاح کرده و به او توضیح دهد که به چه دلایلی نمیتوان انتظارات غیرواقعی او از درمان را برآورده کرد. بیمار باید حتما در جریان محدودیتهای درمان ایمپلنت از یک سو و محدودیتهای دیکته شده از طرف خودش قرار بگیرد مواردی مثل وجود بیماریهای سیستمیک، فقدان یا کمبود استخوان، مشکلات اکلوزالی و غیره.

شش: گاهی جواب منفی بدهید
یکی از مواردی که من همیشه در کلاسهای آموزشی ایمپلنت به آن اشاره میکنم این است که به عنوان یک متخصص معمولا بیمار به من ارجاع میشود، ولی دلیل بر این نیست که من همه این کیسها را قبول کنم. خیلی از مواقع باید به بیمار جواب منفی بدهیم و نباید برای او کار انجام دهیم. در واقع دندانپزشک باید یاد بگیرد که بتواند در مواقعی به بیمار نه بگوید و درمان را انجام ندهد. برای خود من بارها اتفاق افتاده که صراحتا به بیمار گفته‌ام من امکان و صلاحیت انجام این درمان را ندارم چون توان برآورده کردن خواسته‌ها و انتظارات شما را ندارم. گاهی اوقات هم از لحاظ تکنیکی امکان انجام یک درمان مطلوب وجود ندارد مثلا نزدیکی به ساختارهای حیاتی که گاهی امکان تصحیح آن وجود ندارد یا کمبود شدید استخوان که راهی برای بازسازی‌ش نداریم. بنابراین اگر دندانپزشک همان ابتدا به بیمار جواب منفی بدهد بهتر است تا بعدا وارد باتلاقی شود که امکان بیرون آمدن از آن وجود نداشته باشد.

ایمپلنت و آدم فضاهاییها
یک بار بیماری به من مراجعه کرد و گفت که موجودات بیگانه فضایی میتوانند این ایمپلنتها را ردگیری کرده و ما را در هرجا باشیم پیدا کنند!!! طبیعتا وقتی با چنین بیمار عجیبی روبرو میشوید باید پیش خودتان فکر کنید که اگر خدای ناکرده این بیمار به قول خودش توسط فضایی ها ردگیری شده و احیانا اتفاقی برایش بیفتد من چطور ثابت کنم ربطی به ایمپلنت نداشته!!! با چنین تفاصیلی، رد کردن درمان چنین بیماری اصلا کار دشواری نیست.

هفت: مراقب بیماران پرمشغله باشید
برخی از بیماران در ظاهر هیچ توقع و انتظار عجیب و غریبی از درمان ندارند ولی نمیخواهند یا نمیتوانند برای درمان خود وقت کافی صرف کنند. این قبیل بیماران آدمهای بسیار گرفتاری هستند؛ فقط ساعت خاصی در روز آزاد هستند یا فقط یک روز در هفته ممکن است بتوانند به مطب مراجعه کنند و آن هم اگر کاری پیش بیاید یا جلسه‌ای داشته باشند آن را به کار درمانی خود ترجیح میدهند یا مثلا شش ماه در دسترس نیستند. این بیماران در واقع اصلا دید درستی به درمان ایمپلنت نداشته و معمولا کیسهای مناسبی برای درمانهای الکتیو مثل ایمپلنت نیستند.

بیمار باید توجیه شود که درمان ایمپلنت درواقع نوعی سرمایه‌گذاری(investment) است. بیمار بیمار هزینه مالی و زمانی قابل توجهی را متقبل می شود تا ایمپلنت داخل دهانش سلامت بوده و بتواند سالها فانکشن داشته باشد.

هشت: بپرسید چرا دندان از دست رفته است؟
یک نکته مهم که بعضا مورد توجه همکاران قرار نمیگیرد بحث سلامت دهان به خصوص سلامت پریودونتال است. به طور کلی بیمارانی که بیماری پریودونتال فعال دارند کاندید مناسبی برای دریافت ایمپلنت نیستند و تا بیماری پریودونتال کنترل نشود نباید برای آنها جراحی ایمپلنت انجام شود. باید حتما به بیمار توضیح داده شود که ایمپلنت گرچه از جنس فلز است و پوسیده نمیشود ولی به راحتی ممکن است لثه و استخوان اطراف آن دچار بیماری شوند. سوال بعدی که باید حتما از بیمار پرسیده شود این است که دندان شما چرا از دست رفته است؟ برخی بیماران میسینگ مادرزادی دارند، برخی به خاطر تروما یا گاز زدن یک چیز سخت دندان خود را در نهایت از دست داده‌اند. این موارد شاید مشکل خاصی در کار ما ایجاد نکند ولی اگر بیمار بگوید دندان کم کم لق شد، لثه خونریزی داشت و در نهایت دندان کشیده شد این باید زنگ خطر بیماری لثه را در ذهن دندانپزشک به صدا دربیاورد.

نه: به مصرف الکل توجه کنید
اگر بیمار بصورت سوشیال الکل مصرف کند(معادل 10-12 لیوان شراب در هفته) این فرد الکلی محسوب نشده و مشکلی از جهت دریافت ایمپلنت ندارد. اما در مورد بیمار الکلی، گرچه صرف مصرف الکل مستقیما مشکلی برای ایمپلنت ایجاد نمیکند، ولی این شخص از لحاظ سایکولوژیک ممکن است کاندید مناسبی برای دریافت ایمپلنت نباشد. خیلی از این بیماران علاوه بر الکل، سیگار هم مصرف کرده و معمولا بهداشت دهان مناسبی ندارند. یک نکته بسیار مهم دیگر اینکه اگر بیماری روی یونیت نشسته بود و بوی الکل به مشام شما خورد نمیتوان از او برای انجام درمان consent اخذ شود چون از لحاظ قانونی بی‌اعتبار است.

ده: به مصرف سیگار توجه کنید
از زمانی که ایمپلنت به عنوان یک درمان وارد علم دندانپزشکی شد، همیشه مصرف سیگار یکی از ریسک فاکتورهای اصلی موفقیت آن بوده است. اما مطالعات جدید نشان دادهاند که گرچه سیگار کماکان یک ریسک فاکتور بسیار مهم برای بیماریهای پریودونتال محسوب میشود اما در مورد ایمپلنت، دیگر مثل سابق با آن برخورد نمیشود. در واقع نقش سیگار در شکست ایمپلنت و بروز پری ایملپنتایتیس در حال حاضر به یک بحث controversial تبدیل شده است. علت اصلی این مساله تا حد زیادی به تغییر سطوح ایمپلنت برمیگردد. در گذشته سطح ایمپلنت‌ها بیشتر به صورت ماشینی(machined surface) بود ولی به تدریج این سطوح ماشین شده و صاف جای خود را به سطوح خشن(rough surface) دادند و تحقیقات اخیر همین سطوح زبر را به عنوان عامل حفظ استخوان و کاهش تحلیل آن در بیماران سیگاری معرفی کرده اند. بنابراین در حال حاضر آن حساسیتی که قبلا در زمینه سیگار بود تعدیل شده است گرچه کماکان به همکاران توصیه میکنم وقتی در زمینه ریسک فاکتورهای ایمپلنت حرف میزنند، به سیگار اشاره کنند چون شاید این مساله عاملی باشد که بیمار سیگار را کنار بگذارد یا کمتر سیگار بکشد و خطرات سیگار برای سلامت کاهش یابد. در عین حال نباید از یاد برد که سیگار کماکان یک ریسک فاکتور مهم در زمینه بیماریهای لثه است و پریودونتیت اکتیو یکی از ریسک فاکتورهای موفقیت ایمپلنت محسوب میشود. بنابراین سیگار به طور غیرمستقیم کماکان میتواند موفقیت ایمپلنت را به خطر بیندازد.