دکتر اردشیر رنجبری

پریودونتیست، ایمپلنتولوژیست

در درمان­های مختلف که بطور روزمره در مطب­های دندانپزشکی انجام می­شود یکی از مواردی که گاهی آنطور که باید و شاید مورد توجه دندانپزشکان قرار نمی­گیرد بافت کراتینیزه اطراف دندان یا ایمپلنت­های دندانی است. مساله­ای به ظاهر ساده که بی­توجهی به آن می­تواند باعث بروز عوارضی پیچیده شده و حتی تعیین کننده شکست یا موفقیت درمان باشد. در این مقاله به طور خلاصه مسائل و مشکلات مرتبط با لثه کراتینیزه، نحوه تشخیص و درمان آنها مورد بحث قرار گرفته است.

مقدمه

وجود یک لثه سالم در اطراف دندان طبیعی یا ایمپلنت یکی از عوامل موفقیت بلندمدت درمان محسوب می­شود. ما دندانپزشکان باید به بافت­های اطراف دندان و ایمپلنت از این جنبه نگاه کنیم که چه بافت­هایی و در چه مقداری می­توانند تامین کننده زیبایی و سلامت اطراف دندان یا ایمپلنت در بلند مدت باشند. باید به این نکته مهم توجه کرد که پلاک کنترل مطلوب از جانب بیمار نیز ارتباط تنگاتنگی با این مساله دارد.

بافت­های نرم دهان

در محیط دهان به جز ناحیه دورسال زبان، بطور کلی دو نوع بافت نرم وجود دارد: کراتینیزه و غیرکراتینیزه. بافت­های کراتینیزه در سقف دهان و اطراف دندان­ها وجود دارند. بافت­های نرم اطراف دندان با یک خط فرضی از لثه جدا می­شوند که به موکوجینجوال جانکشن(mucogingival junction) معروف است. قسمت کرونالی این خط، بافت کراتینیزه قرار دارد و قسمت اپیکالی آن از مخاط غیرکراتینیزه تشکیل شده است. مخاط غیرکراتینیزه یا همان مخاط آلوئولار کل سطح دهان و زیر زبان را مفروش می­کند.

بافت­های کراتینیزه خود از دو بخش تشکیل شده­اند. یک بخش به استخوان نگهدارنده اطراف دندان چسبیده­اند که با عنوان لثه چسبیده(attached gingiva) شناخته می­شوند. لبه آزاد لثه (free gingival margin) کرونالی­ترین بخش لثه کراتینیزه را تشکیل می­دهد که به سطح دندان متصل نیست.

سلامت و تا حدی ماندگاری دندان­ها و ایمپلنت­ها تا حد قابل توجهی به وجود یا عدم وجود و همچنین مقدار بافت کراتینیزه هم در بعد عمودی و هم در بعد افقی اطراف آنها بستگی دارد.

نگاهی به چند مطالعه

در دهه هشتاد میلادی تعدادی از  پریودونتولوژیستهای عمدتا سوئدی مثل Wennström و Lindhe و همکارانشان طبق تحقیقاتی که بر روی سگ های Beagle انجام دادند، نتیجه گرفتند که وجود یا عدم وجود لثه کراتینیزه، تفاوت معنی داری در سلامت پریودنتال ندارد.

در تحقیقی دیگر در این ارتباط که بر روی دانشجویان دندانپزشکی شد همین نتایج را گزارش شد. به نظر نگارنده با توجه به اینکه جمعیت مورد مطالعه از بین دانشجویان دندانپزشکی انتخاب شده و متوسط شاخص بهداشت دهانی آنها از افراد عادی بالاتر است، لذا نتایج این مطالعه با واقعیت کلینیکی همخوانی ندارد.

سلسله تحقیقات دیگری که در این زمینه انجام شد، نشان داد که  ضخامت لثه کراتینیزه در بعد باکولینگوالی مهم تر از ارتفاع اکلوزوجینجیوالی آن است. به عبارت دیگر، اگر لثه کراتینیزه ارتفاع کمی در بعد ورتیکالی داشته باشد ولی ضخامت مطلوبی داشته باشد، سلامت پریودنتال را در آن ناحیه بهتر تامین میکند.

تاثیر ضخامت بافت کراتینیزه

اگر از بعد باکولینگوالی به مقطع لثه و استخوان و دندان نگاه کنیم متوجه خواهیم شد که لبه آزاد لثه از ناحیه جینجیوالی دندان آغاز شده و تا CEJ دندان امتداد می­یابد و در ادامه لثه به ریشه دندان متصل می­شود. این فضا یعنی از لبه آزاد لثه تا محل اتصال به ریشه، سالکوس را تشکیل می­دهد که در حالت طبیعی تقریبا یک میلی­متر عمق دارد. به صورت کلینیکی، فضایی که از قاعده سالکوس تا لبه استخوان کرستال امتداد دارد عرض بیولوژیک(biological width) نام دارد. در این فضا جانکشنال اپیتلیوم و بافت همبندی (شامل الیاف پریودونتال) قرار دارند. الیاف پریودونتال(الیاف شارپی) از سمت لترال(خارجی) به لثه و از طرف داخلی به فرم عمودی به سمنتوم متصل هستند. طبعا هرچه میزان این الیاف بیشتر و متراکم­تر باشد، مقاومت لثه در برابر محرک­های مکانیکی بیشتر خواهد بود. این اتفاق زمانی رخ می­دهد که حجم بافت همبند در ناحیه مذکور زیاد باشد که به لحاظ کلینیکی از آن به لثه کراتینیزه ضخیم تعبیر می­شود و بر همین اساس انواع بایوتایپ لثه(gingival biotype) تعریف می­شود.

محرک­های مکانیکی که به آنها اشاره کردیم طیف متفاوتی را شامل می­شوند از یک لقمه غذایی تا تروما ناشی از کشش فرنوم تا حتی تروما ناشی از کشش لب؛ اگر لثه چسبیده کراتینیزه وجود نداشته باشد و فقط مخاط متحرک غیرکراتینیزه در آن ناحیه وجود داشته باشد، مقاومت در برابر این محرک­های مکانیکی پایین است. به همین دلیل می­توان به سادگی نتیجه گرفت که لثه چسبیده کراتینیزه نسبت به مخاط متحرک غیرکراتینیزه بسیار بهتر و موثرتر می­تواند در برابر محرک­های مکانیکی و نفوذ باکتری­ها مقاومت داشته باشد.

از لحاظ بالینی، لثه کراتینیزه نسبت به لثه غیرکراتینیزه کمرنگ­تر و صورتی­تر دیده می­شود. علت این است که لایه شاخی حاوی کراتین که در خارجی­ترین لایه لثه کراتینیزه قرار دارد، عروق خونی زیرین را پوشانده و مانع پروجکشن رنگ سرخ آنها می­شود. اما در مخاط غیرکراتینیزه چون این لایه وجود ندارد، انعکاس رنگ سرخ عروق در لایه­های زیرین به راحتی از بیرون دیده شده و در نتیجه مخاط غیرکراتینیزه قرمزتر دیده می­شوند. از طرف دیگر مقدار بافت­های کلاژن در لثه چسبیده بسیار بیشتر از مخاط غیرکراتینیزه متحرک است. این الیاف کلاژن مثل یک توپ پرباد عمل می­کنند که اگر به آن فشار وارد کنیم ممکن است مقداری سطح آن فرو رود ولی بلافاصله بعد از برداشتن فشار به حالت اول برمی­گردد.

چقدر لثه کراتینیزه کافی است؟

یک سوال بسیار مهم و رایج این است که پهنای لثه کراتینیزه در بعد اکلوزوجینجیوالی اطراف یک دندان طبیعی یا ایمپلنت باید چقدر باشد تا تامین کننده سلامت بلندمدت دندان یا ایمپلنت باشد؟ واقعیت این است که در این مورد بین محققان رشته پریودونتولوژی اختلاف نظر وجود داشته و از یک تا چهار میلی­متر متغیر است. مثلا اگر دندانی پوسیدگی نداشته باشد و در آینده هم قرار نباشد کار رستوریتیو سنگین و فول کاورج روی آن انجام شود، پلاک کنترل بیمار خوب باشد و ریسک فاکتوری مثل کشش فرنوم وجود نداشته باشد حتی یک میلی­متر لثه کراتینیزه هم کافی خواهد بود.

اما در حال حاضر بسیاری از محققان پریودنتولوژی روی ضخامت 2 میلی­متر اتفاق نظر دارند به شرطی که قرار به انجام درمان­های رستوریتیو در ناحیه سالکوس لثه نباشد. اما اگر قرار است یک ترمیم کلاس 5 عمیق که زیر لثه می­رود یا یک کراون با مارجین زیرلثه قرار داده شود، حداقل مقدار بافت کراتینیزه باید 2 میلی­متر باشد ولی اگر 3 میلی­متر باشد به مراتب بهتر و مطلوب­تر است.

همچنین در مورد میزان و ابعاد لثه کراتینیزه اطراف ایمپلنت  Linkevicius  از  کشور لیتوانی طی سلسله مقالات ارزشمندی اعلام کرد که علاوه بر لزوم وجود لثه کراتینیزه در بعد افقی( با ضخامت حداقل ۲میلی متر)،  ارتفاع عمودی بافت نرم نیز حداقل میبایستی  به میزان ۳ میلی متر تا راس کرست استخوان وجود داشته باشد تا سلامت بیولوژیک استخوان در اطراف ایمپلنت حفظ شود.

علایم کلینیکی فقدان یا کمبود لثه کراتینیزه

به لحاظ کلینیکی بیمارانی که اطراف دندان یا بخصوص اطراف ایمپلنت لثه کراتینیزه ندارند موقع غذا خوردن و مسواک زدن در آن ناحیه احساسی نامطلوب(discomfort) دارند و ناراحت هستند. این بیماران در مراجعه به دندانپزشک عنوان می­کنند که از ایمپلنت و پروتز راضی هستند و ولی موقع غذا خوردن گرچه می­توانند به راحتی غذا را بجوند ولی اطراف ایمپلنت احساس خوشایندی ندارند.

روش کلینیکی تشخیص وجود لثه کراتینیزه استفاده از رول تست(roll test) است. بدنه یک پروب پریودونتال را در ناحیه آپیکال وستیبول روی مخاط آلوئولار قرار داده و به سمت کرونال حرکت می­دهیم. در این حالت مخاط لوله(rolled) شده و به سمت کرونال حرکت می­کند. جایی که مخاط دیگر به سمت بالا حرکت نکند موکوجینجیوال جانکشن یا محل اتصال مخاط چسبیده کراتینیزه به مخاط متحرک است. از موکوجینجیوال جانکشن به سمت کرونال، لثه کراتینیزه است.

انواع بایوتایپ لثه(Gingival Biotype)

بر اساس ضخامت بافت کراتینیزه در ابعاد باکولینگوالی ما چند نوع بایوتایپ در لثه خواهیم داشت. توجه داشته باشید که حجم و ضخامت و وضعیت لثه کراتینیزه بطور ژنتیکی در افراد مختلف متفاوت است.

اگر مجموعه بافت همبندی و اپیتلیوم ضخیم­تر بوده و تراکم الیاف کلاژن در بافت همبندی بیشتر باشد ما یک بایوتایپ ضخیم(thick) خواهیم داشت و اگر این مجموعه نازک و ظریف و کم حجم باشد به سمت بایوتایپ نازک(thin) حرکت خواهیم کرد. برای تشخیص کلینیکی بایوتایپ لثه می­توان یک پروب را داخل سالکوس لثه قرار داد. اگر پروب از ورای لثه دیده نشود با یک بایوتایپ ضخیم طرف هستیم و اگر پروب دیده شد آنوقت بایوتایپ ما نازک خواهد بود. این بایوتایپ­ها می­توانند به شکل thin-scalloped و thick-flat باشند.

در بیماران با بایوتایپ نازک حالت اسکالوپ معمولا عمیق است و گاهی از CEJ اپیکالی­تر قرار می­گیرد. در چنین شرایطی خطر تحلیل لثه باکالی به شدت افزایش می­یابد. حالا فرض کنید بیماری با بایوتایپ نازک در دندان­های قدامی ماگزیلاری، لب کوتاه(high lip line) و گامی اسمایل به ما مراجعه کند و متقاضی درمان زیبایی در آن ناحیه باشد. کار کردن برای این بیماران مثل قدم زدن در میدان مین است! یک اشتباه کوچک در چنین بیمارانی می­تواند به یک کامپلیکیشن استتیک بسیار پیچیده منجر شود.

از طرف دیگر فرض کنید می­خواهیم برای بیماری یک درمان کراون انجام دهیم. اگر لبه کراون بیشتر از نیم میلی­متر زیر لثه قرار بگیرد یعنی به عرض بیولوژیک تجاوز شود، با واکنش بافت­های پریودونتال روبرو خواهیم شد. اگر بایوتایپ ضخیم باشد این واکنش بصورت افزایش حجم، خونریزی موقع پروبینگ و التهاب لثه است ولی اگر بایوتایپ نازک باشد واکنش به صورت تحلیل لثه(gingival recession) و متعاقب آن تحلیل استخوان(bone resorption) است.

اهمیت لثه کراتینیزه اطراف ایمپلنت

در ایمپلنت اهمیت بافت کراتینیزه حتی از دندان طبیعی هم بیشتر است. ضخامت لثه کراتینیزه در اطراف ایمپلنت تفاوتی با دندان طبیعی ندارد با این تفاوت که بخاطر عدم وجود سمنتوم روی ایمپلنت، الیاف پریودونتال اطراف ایمپلنت امکان نفوذ و اتصال به ایمپلنت را ندارند و در نتیجه جهت­گیری این الیاف برخلاف دندان طبیعی، موازی سطح ایمپلنت است. پس در اینجا نقش لثه کراتینیزه حتی مهم­تر از دندان طبیعی است چون اتصال محکم لثه کراتینیزه به ناحیه کلار(collar) ایمپلنت نقشی اساسی در جلوگیری از نفوذ باکتری­ها به نواحی اپیکالی سالکوس دارد. توجه داشته باشید که در ایمپلنت­­ها، چون نحوه اتصال الیاف بافت همبندی  (Supracrestal)مشابه الیاف شارپی متصل به سمنتوم ریشه نیست، اگر باکتری­ها از ناحیه کف سالکوس فراتر بروند می­توانند آسان­تر به استخوان اطراف ایمپلنت نفوذ کرده و باعث پری­ایملنتایتیس(peri-implantitis) شوند. در عین حال وجود لثه کراتینیزه برای رعایت صحیح بهداشت توسط بیمار ضروری است چون اگر لثه کراتینیزه وجود نداشته باشد یا مقدارش کافی نباشد بیمار موقع مسواک زدن احساس ناخوشایندی داشته و خواه ناخواه آنطورکه باید و شاید اصول بهداشتی را رعایت نخواهد کرد که به نوبه خود باعث تجمع پلاک و پری ایمپلنت موکوزایتیس(Peri- Implant Mucositis)) یا پری ایمپلنتایتیس می­شود. از جنبه استتیک هم وجود لثه کراتینیزه برای دستیابی به یک وضعیت استتیک مطلوب بخصوص در ناحیه قدامی کاملا ضروری است.

یک نکته مهم در ارتباط با بافت کراتینیزه در ایمپلنت­ها استفاده از تکنیک پانچ(punch) برای قرار دادن هیلینگ اباتمنت است. گاهی اوقات لثه کراتینیزه ما در اطراف ایمپلنتی که به صورت ساب مرج قرار گرفته زیاد نیست ولی قابل قبول است. اما دندانپزشک برای قرار دادن هیلینگ اباتمنت از تکنیک پانچ استفاده کرده و همان بافت کراتینیزه اندک را هم دور می­اندازد و بدین ترتیب اطراف ایمپلنت دیگر بافت کراتینیزه کافی نخواهیم داشت. بطور کلی توصیه پریودونتیست­ها بر این است که بجای تکنیک پانچ، با یک برش کرستال ایملپنت اکسپوز شده و هیلینگ بسته شود تا بافت کراتینیزه کاملا حفظ شود.

ارتباط مستقیم ضخامت لثه و استخوان

یک نکته مهم اینکه معمولا وقتی بایوتایپ لثه نازک و ظریف باشد، استخوان زیرین هم ظریف و نازک خواهد بود و احتمال وجود دهی­سنس یا فنستریشن هم بسیار بالا است. این مساله در مورد ایمپلنت­ها هم مصداق دارد با این تفاوت که در ایمپلنت علاوه بر نازکی استخوان، بخاطر نازکی لثه، سایه فلز اباتمنت یا قسمت کرستال فیکسچر از زیر لثه دیده خواهند شد(metal show) که یک مشکل استتیک جدی محسوب می­شود. برعکس اگر ضخامت لثه بیشتر باشد مطمئنا چنین مشکلی پیش نخواهد آمد. تحقیقات نشان داده اگر لثه کراتینیزه از بالای کرست استخوان تا لبه مارجین لثه را به سه قسمت تقسیم کنیم، اگر ضخامت یک سوم میانی حداقل چیزی حدود دو میلیمتر باشد سایه فلز از زیر لثه دیده نخواهد شد.

مشکلات موکوجینجیوال

فقدان لثه کراتینیزه می­تواند به بروز مشکلات موکوجینجیوال منجر شود. علایم کلینیکی این مشکلات تحلیل لثه و افزایش عمق پروبینگ اپیکالی­تر از موکوجینجیوال جانکشن را شامل می­شود. تحلیل لثه عبارت است از حرکت آپیکالی مارجین لثه. این مساله به دلایل مختلفی ممکن است اتفاق بیفتد که رایج­ترین علل آن عبارتند از مسواک زدن با روش غلط ، استفاده از مسواک زبر و بیماریهای پریودونتال. در تحلیل لثه علاوه بر شکایت بیمار از مشکلات استتیک، احتمال حساسیت دندان و خطر پوسیدگی ریشه هم وجود دارد.

توجه کنید که بافت همبند در قاعده سالکوس محکم به دندان چسبیده و با ایجاد یک سیل(seal) فیزیولوژیک مانع نفوذ پروب به مناطق اپیکالی­تر می­شود. وقتی این بافت وجود ندارد سیل این ناحیه هم وجود نخواهد داشت و عمق سالکوس به راحتی به سمت اپیکال گسترش خواهد یافت. پرسش بسیار مهم اینکه چه زمانی این سیل وجود ندارد؟ پاسخ این است که زمانی که بافت کراتینیزه وجود نداشته باشد. در این شرایط وقتی لب را کنار می­زنیم، لثه کاملا از دندان یا ایمپلنت جدا می­شود که یک مشکل بسیار جدی است و به سادگی می­تواند به از دست رفتن دندان یا ایمپلنت منجر شود.

طبقه­بندی میلر(Miller) برای تحلیل­های لثه

طبق طبقه­بندی میلر، تحلیل لثه در چهار حالت ممکن است اتفاق بیفتد. در کلاس 1 و 2 نواحی اینتردنتال دچار اتچمنت لاس نیستند. در کلاس 1 تحلیل در ناحیه باکال شروع شده ولی هنوز به موکوجینجیوال جانکشن نرسیده و در کلاس 2 از موکوجینجیوال جانکشن فراتر رفته است. در کلاس 3 و 4 تحلیل لثه از موکوجینجیوال جانکشن فراتر رفته و در نواحی اینتردنتال اتچمنت لاس اتفاق افتاده که بر حسب شدت می­تواند در کلاس 3 یا 4 باشد. بطور کلی کلاس 1 و 2 میلر در صورت انتخاب روش جراحی مناسب و اجرای صحیح آن، به درمان روت کاورج(root coverage) به خوبی پاسخ داده و می­توان با درصد بالایی از موفقیت آنها را درمان کرد ولی کلاس 3 و 4 پاسخ مطلوبی به درمان نشان نداده و پروگنوز مناسبی ندارند.

درمان مشکلات موکوجینجیوال و کمبود لثه کراتینیزه

برای درمان مشکلات موکوجینجیوال از جراحی­های پریوپلاستیک استفاده می­شود که در اینجا به طور خلاصه به آنها اشاره خواهیم کرد.

 یکی از این جراحی­ها با هدف جینجیوال آگمنتیشن(gingival augmentation) انجام می­شود. در جینجیوال آگمنتیشن، هدف افزایش لثه کراتینیزه در ناحیه اپیکال محل فعلی لثه است تا تحلیل لثه از این بیشتر نشده و در همین محل متوقف شود.  به عبارت دیگر هدف ما در جینجیوال آگمنتیشن، پوشش ریشه نیست. برای این کار از ناحیه کام پیوند لثه آزاد(free gingival graft) برداشته شده و در ناحیه مورد نظر فیکس می­شود. اشکال بزرگ این تکنیک این است که استتیک چندان مطلوبی ندارد و به همین دلیل معمولا در فک پایین مورد استفاده قرار می­گیرد که چندان در معرض دید نیست.

حالت دیگر این است که علاوه بر افزایش ابعاد لثه کراتینیزه، روت کاورج هم انجام دهیم که جراحی­های بسیار متنوعی را شامل می­شوند. نخستین درمان­های جراحی روت کاورج در دهه 1960 ابداع و معرفی شدند و به مرور تکامل پیدا کردند.

ساده­ترین روش برای پوشش ریشه همان پیوند لثه آزاد است که گاهی برای پوشش ریشه هم استفاده می­شود ولی اساسا چندان توصیه نمی­شود و پریودونتیست­ها به ندرت از این تکنیک برای روت کاورج استفاده می­کنند.

حالت دیگر پیوندهای ترکیبی(combination graft) است. در کامبنیشن گرفت یک پیوند بافت همبندی(connective tissue) به اضافه یک پدیکل فلپ روی ناحیه دچار تحلیل قرار گرفته و فیکس می­شوند.

در حال حاضر پیوند بافت همبند ساب اپیتلیال(sub-epithelial connective tissue graft)استاندارد طلایی درمان­های پوشش ریشه محسوب می­شود که نوعی کامبینیشن گرفت است. در این حالت بعد از قرار دادن پیوند، یک فلپ کرونالی(coronally advanced flap) روی پیوند را پوشانده و به بستر پیوند فیکس می­شود.

تکنیک دیگر به نام تونل تکنیک معروف است که البته به لحاظ نتیجه درمان برتری خاصی به تکنیک پیوند بافت همبند ساب اپیتلیال ندارد.

نتیجه­گیری کماکان مقالاتی هستند که در نتیجه­گیری آنها اشاره شده که وجود یا عدم وجود لثه کراتینیزه در اطراف دندان یا ایمپلنت در نتایج درمان تفاوت معنی­داری ندارد ولی توصیه نگارنده و بسیاری از پریودونتیست­ها و محققان علم پریودونتیکس این است که وجود لثه کراتینیزه برای سلامت بلند مدت دندان و ایمپلنت یک اصل ضروری محسوب می­شود.