ملاحظات دندانپزشکی در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس
دکتر مهرگان محمودی

دیابت در واقع مجموعهای از بیماریهای متابولیک است که در آن سطوح بالای گلوکز خون به همراه عدم توانایی در تولید انسولین و یا عدم توانایی در استفاده از انسولین دیده میشود. این بیماری در تمام سنین امکان تظاهر داشته و در صورت عدم کنترل، هایپرگلایسمی منجر به بروز عوارش متابولیک و عروقی خواهد شد. عوارض متابولیک شامل بالا رفتن قند خون و تغییرات متابولیسم لیپیدوپروتئینها است. عوارض عروقی نیز درگیری پیش رس عروق بزرگ و کوچک را شامل میشود. این عوارض بصورت آترواسکلروزیس و میکروآنژیوپاتی به خصوص در چشمان(رتینوپاتی) و کلیه ها(نفروپاتی) ظاهر شده و با کنترل سختگیرانه قند خون میتوان از بروز این عوارض پیشگیری کرد یا وقوع آنها را به تعویق انداخت. با توجه به شیوع فراوان بیماری و تاثیر مستقیم دیابت در حفره دهان، آشنایی کامل دندانپزشکان با دیابت و نحوه شناسایی و مدیریت بیماران و پیشگیری و مدیریت اورژانسهای احتمالی امری ضروری محسوب میشود.

انواع دیابت
• دیابت نوع I: معمولا افراد مبتلا را کودکان، نوجوانان و جوانان(بیماران زیر 30 سال) تشکیل میدهند. در این حالت، بیماری به خاطر تخریب سلولهای تولیدکننده انسولین ایجاد میشود. بیماران معمولا لاغر بوده و علایم بیماری در آنها پر سر و صدا است که عبارت است از: کاهش وزن، پرنوشی(مصرف بیش از حد آب)، پر ادراری به نحوی که ممکن است حتی در طول شب چند بار نیاز به دفع ادرار داشته باشد. علایم معمولا طی چند روز تا چند هفته ظاهر میشوند. این بیماران برای کنترل قند خون نیازمند تزریق انسولین هستند. در غیر این صورت علاوه بر تشدید علایم فوق، دل درد، تهوع، استفراغ، بیحالی، تنگی نفس میشوند که اصطلاحا به آن کتواسیدوز دیابتی میگویند. عدم تشخیص و درمان به موقع کتواسیدوز میتواند مرگبار باشد.

•   دیابت نوع II: این نوع از بیماری معمولا در افراد میانسال و مسن دیده شده و علت آن کمبود ترشح انسولین یا کاهش تاثیر آن است. بیماران معمولا چاق بوده یا اضافه وزن دارند. علایم این نوع از دیابت عبارتند از: پرنوشی، پر ادراری، دفع شبانه ادرار و در موارد شدیدتر اختلالات بینایی، کاهش وزن و خستگی زودرس. برخلاف دیابت نوع I، شروع این نوع بیماری معمولا بسیار آهسته و کم سر و صدا است به طوری که ممکن است فرد مبتلا در ابتدا هیچ علامتی نداشته باشد. در نتیجه ممکن است فرد سالها از بیماری خود بیاطلاع باشد و پیدایش یکی از عوارض درازمدت دیابت مانند احساس گزگز و بیحسی طولانی مدت در پاها منجر به بررسی و شناسایی بیماری شود. به همین دلیل و نیز به دلیل شیوع بالای این بیماری، انجام آزمایش قند خون ناشتا(FBS/fast blood sugar) در تمام افراد بالای 45 سال و سپس در فواصل حداکثر هر 3 سال و نیز در تمامی افراد در معرض خطر توصیه میشود. برای درمان دارویی این بیماران معمولا از قرصهای پایین آورنده قند خون استفاده میشود ولی ممکن است پس از مدتی، استفاده از انسولین برای کنترل بهتر قند خون لازم شود.

•   دیابت بارداری: این نوع از بیماری معمولا در طی بارداری به ویژه در نیمه دوم آن یعنی پس از هفته بیستم شروع میشود. حدود 5-9 درصد زنان باردار به این نوع دیابت مبتلا میشوند. علت آن اغلب ترشح موادی از جفت است که باعث مقاومت بدن نسبت به اثر انسولین شده و با پایان بارداری و زایمان بهبود مییابد. این نوع دیابت معمولا بدون علامت است ولی در موارد شدید فرد به پرنوشی و پرادراری مبتلا میشود. پس از ابتلا در بار اول، احتمال تکرار این نوع دیابت در حاملگیهای بعدی زیادتر بوده و حتی پس از زایمان نیز برای جلوگیری از ایجاد دیابت اقدامات خاصی مانند کنترل وزن، افزایش تحرک بدنی و رعایت رژیم غذایی ضروری خواهند بود. عدم شناسایی و کنترل بیماری میتواند مشکلاتی برای مادر و جنین به همراه داشته باشد. برای شناسایی دیابت بارداری بیشتر از آزمایش قند خون پس از مصرف گلوکز  با غلظت مشخص استفاده میشود که معمولا در انتهای ماه ششم یا هفتم بارداری است.

•   دیابت به علل متفرقه: مصرف برخی داروها نظیر کورتیکواستروئیدها، ابتلا به بیماریهای لوزالمعده، برخی از بیماریهای اندوکرین مثل ترشح بیش از حد هورمون رشد و پرکاری غده آدرنال نیز میتواند باعث بروز دیابت ملیتوس شود.

روشهای تشخیص
• اندازه گیری قند خون ناشتا
تشخیص دیابت بسیار آسان و با اندازهگیری قند خون بعد از 8 ساعت ناشتا بودن صورت میگیرد. اگر میزان قند خون کمتر از 100 mg/de باشد، قند خون را میتوان طبیعی در نظر گرفت. اگر این عدد بین 100 -126 mg/de باشد خطر بروز دیابت در آینده وجود دارد و اگر قند خون بالاتر از 126 mg/de باشد و دست کم در دو نوبت اندازهگیری تایید شده باشد، ابتلا به دیابت قطعی است.

•   اندازه گیری قند خون تصادفی

در افرادی که علامت دار هستند(پرنوشی، پرادراری، کاهش وزن، ادرار شبانه)، قند خون بالاتر از 200 mg/de نشانه ابتلا به دیابت است.

•   آزمایش خوراکی تحمل قند

در موارد خاص ممکن است قند خون دو ساعت پس از مصرف شربت قند حاوی 75 گرم گلوکز اندازه گیری شود. البته تشخیص دیابت در زمان بارداری کمی متفاوت است وبا مصرف شربت قندی حاوی 50-100 گرم گلوکز و نمونه گیری مکرر خون برای سنجش قند آن انجام میشود.

•   اندازه گیری HbA1C

قند خون افراد در طول ساعات روز و در طول روزهای مختلف نوسان دارد و با توجه به اتصال آن به هموگلوبین، میتوان برآوردی از وضعیت کنترل قند خون در سه ماه گذشته به دست آورد. میزان مطلوب این آزمایش بسته به نوع آزمایشگاه بین 5.7 -7 درصد است.

مدیریت دندانپزشکی بیماران مبتلا به دیابت
بر اساس یافته ها در برخی منابع، تا حدود 50 درصد بیماران دیابتیک هنگام مراجعه به مطب دندانپزشکی از بیماری خود اطلاعی نداشته و به همین دلیل اگر بیماری علایم اصلی پرنوشی، پرادراری، پرخوری، ضعف و کاهش وزن را نشان دهد ولو اینکه تشخیص قطعی دیابت وجود نداشته باشد باید جهت تشخیص و درمان به پزشک ارجاع داده شود. گاهی بیمار علایم مشکوکی را نشان میدهد نظیر سردرد، خشکی دهان، تحریک پذیری، عفونتهای پوستی مکرر، تاری دید، پاراستزی، بیماریهای پریودونتال پیشرونده، آبسه های متعدد پریودونتال و بیحسی که در این صورت باید حتما به پزشک ارجاع شوند.
در بیماران مبتلا به دیابت باید حتما به این موارد توجه شود: تاریخچه بیماری، نوع دیابت، درمان صورت گرفته، در صورت استفاه از انسولین باید نوع انسولین، دوز مصرفی و نیز زمان تزریق ثبت شود. از دیگر موارد مهم میتوان به این موارد اشاره کرد: بررسی روش اندازه گیری قند خون توسط بیمار و توالی آن، تاریخچه بروز شوک انسولینی(هایپوگلایسمی) و آخرین زمان وقوع آن، آخرین ویزیت پزشک، تست HbA1C و رژیم دارویی بیمار.
بیماران دیابتی ممکن است دچار عدم ثبات ضربان قلب و یا فشار خون بالا باشند. یکی از معیارهای بسیار مهم در تعیین شدت بیماری و موفقیت در کنترل آن، ظرفیت عملکرد بیمار(functional capacity) است. این ظرفیت را با (MET(metabolic equivalent levels میسنجند که به نوبه خود معادل میزان اکسیژن مصرفی در حالت استراحت یعنی سه و نیم میلی لیتر در دقیقه است. فعالیتها را بر اساس میزان اکسیژن مصرفی با ضرایب MET یعنی مثلا 3 MET(برای فعالیتهایی با شدت متوسط) تعریف کرده و در کل ظرفیت عملکردی پایین و کمتر از 4 MET ریسک بروز عارضه به خصوص ریسک عوارض قلبی عروقی را در حین و بعد از درمانهای دندانپزشکی افزایش میدهد. در چنین مواردی باید با احتیاط فراوان با بیماران برخورد شود.

ملاحظات مرتبط با تجویز داروها
• آنالژزیکها: استفاده از انسیدها و آسپرین ممکن است باعث تشدید اثرات برخی داروهای خوراکی کاهنده قند خون(سولفونیل اورهها) و افزایش خطر هایپوگلایسمی شود.
• آنتی بیوتیکها: اگر دیابت بیمار کنترل شده باشد، آنتی بیوتیک صرفا در شرایط وجود عفونت واضح دندانی همراه با تب و تورم تجویز میشود. البته در بیمارانی که دچار عوارض قلبی یا کلیوی یا دیابت شده اند، باید طبق نظر پزشک معالج تغییراتی در طرح درمان لحاظ شود شامل تجویز احتمالی آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک که معمولا در بیمارانی که دیابت کنترل نشده دارند ممکن است مد نظر قرار گیرد. در مجموع نیازی به تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک نیست ولی در بیماران با دیابت کنترل نشده (FBS بالای 200 mg/de یا کمتر از 70mg/de) یا در بیمارانی که با دوزهای بالای انسولین تحت درمان هستند، ریسک عفونت بعد از جراحیهای دهان بالاتر است. مدیریت بیمار دیابتی مبتلا به عفونت حاد ادونتوژنیک آسان نیست. بطور کلی ریسک ابتلا به عفونت مستقیما با میزان قند خون ناشتا ارتباط دارد. اگر این مقدار کمتر از 206 mg/de باشد احتمال ابتلا به عفونت معادل افراد سالم است ولی اگر میزان قند خون بین 206-229 mg/de باشد خطر عفونت 20 درصد و اگر بیشتر از 229mg/de باشد خطر عفونت تا 80 درصد افزایش مییابد. عفونت غالبا کنترل دیابت را مختل میکند به شکلی که نیاز به انسولین در بیمارانی که تحت درمان با انسولین هستند افزایش مییابد. در عین حال بیمارانی که تحت درمان با داروهای خوراکی قند خون هستند، ممکن است نیازمند انسولین شوند. در عین حال باتوجه به پایینتر بودن توان سیستم ایمنی در بیماران دیابتی، دندانپزشک باید با شدت تمام با عفونت مقابله کند(اینسیژن و درناژ، اکسترکشن دندان، درمان اندو، تجویز آنتی بیوتیک و شستشو گرم). در بیمارانی که نیازمند دوز بالای انسولین هستند، باید ابتدا نمونه برای تست حساسیت آنتی بیوتیکی ارسال شده وسپس درمان با پنی سیلین آغاز شود. در صورتی که پاسخ بالینی بیمار مطلوب نباشد باید بر اساس نتایج آنتی بیوگرام درمان تغییر داده شود. در این شرایط باید حتما نیازهای الکترولیتی بیمار و نیز نیاز به مایعات و رژیم غذایی مناسب مد نظر باشد.
• داروهای بیحسی: اکثر بیماران دیابتی به خوبی بیحسی موضعی حاوی اپی نفرین 1:100.000 را تحمل میکنند ولی باید بخاطر داشت که اپی نفرین اثر افزایش دهنده قند خون داشته و همچنین در بیماران دیابتیک مبتلا به فشار خون بالا، سابقه انفارکتوس اخیر و یا دیس ریتمی قلبی باید در مصرف اپی نفرین احتیاط بیشتری کرد. در این بیماران ملاحظات درمانی مشابه بیماران مبتلا به بیماران قلبی عروقی به خصوص با MET کمتر از 4 خواهد بود.
• کامپلیکیشنها: در بیماری که قند خون به خوبی کنترل شده باشد و نیز هیچ عارضه کلیوی، فشار خون بالا یا بیماری قلبی و کرونری وجود نداشته باشد، میتوان هرگونه اقدام دندانپزشکی را با خیال آسوده انجام داد. متاسفانه بر اساس یافته های مطالعات، اکثر بیماران دیابتیک کنترل مناسب قند خون ندارند. خطر دیگر در این بیماران، افت قند خون و شوک انسولینی یا هایپوگلایسمیک است. به همین دلیل توصیه میشود که بیماران قبل از مراجعه به مطب دوز انسولین و وعده غذایی همیشگی خود را دریافت کنند و بهتر است ویزیت بیماران صبحها انجام شود. همچنین باید نسبت به بروز علایم شوک انسولینی هوشیار بود و در صورت بروز حتما در مطب از آب پرتقال یا نوشابه های گازدار غیر رژیمی برای بالابردن سریع قند خون بیمار استفاده کرد.

علایم و نشانه های شوک انسولینی و افت قند خون
مرحله اول(مقدماتی): احساس گرسنگی، ضعف، تاکیکاردی، رنگ پریدگی، تعریق، پاراستزی
مرحله دوم: بی ربط حرف زدن، عدم همکاری، اختلال در قضاوت و جهت یابی، بیقراری
مرحله سوم(پیشرفته): کاهش هوشیاری، حرکات تونیک – کلونیک، افت فشار خون، افت دمای بدن، نبض سریع و بسیار ضعیف
ABC اقدامات درمانی در شوک انسولینی(هایپوگلایسمی)
• Position: در بیمار هوشیار بیمار را در حالت نشسته و در بیمار بیهوش وضعیت خوابیده به پشت را انتخاب کنید
• Airway: اطمینان حاصل کنید راههای هوایی باز هستند.
• Breathing: اطمینان حاصل کنید تنفس بیمار برقرار است.
• Circulation: نبض بیمار را چک کرده و از وجود جریان خون کافی اطمینان حاصل کنید.
• Dispense: در بیمار هوشیار نوشیدنی حاوی قند بالا(مثلا آب پرتقال یا نوشابه غیررژیمی) یا خمیر حاوی گلوکز بالا مثل آیسینگ کیک.
• در بیمار بیهوش:
• تماس با اورژانس
• تجویز اکسیژن
• تجویز سرم دکستروز 5% وریدی با سرعت بالا یا تجویز 1 mg کلوگاگن IM,IV یا SC و یا تجویز اپی نفرین جهت تسکین موقتی
• اطمینان حاصل کنید که علایم حیاتی بیمار، داروهای تجویزی و پاسخ بیمار به دقت در پرونده ثبت شوند.
• در صورتی که بهبودی به سرعت حاصل نشود، اقدامات لازم جهت انتقال بیمار به بیمارستان انجام شود. پس از بازگشت هوشیاری، شرح ماوقع بطور کامل برای بیمار توضیح داده شود چراکه بیماران به ندرت جزییات شوک انسولینی را به خاطر میآورند.
• Consultation: معمولا مشاوره با پزشک بیمار و ارزیابی میزان کنترل دیابت ضروری است به خصوص در بیمارانی که طی 6 ماه گذشته به پزشک خود مراجعه نکرده باشند، به دفعات دچار شوک انسولینی شده باشند یا علایم و نشانههای دیابت را بروز دهند.
• Diet: رژیم غذایی در بیماران دیابتی و تناسب آن با میزان انسولین مصرفی بسیار مهم است. در بیمارانی که تحت جراحیهای وسیع پریودونتال یا جراحی بیش از یک دندان قرار میگیرند، باید در مورد رژیم غذایی قبل و بعد از جراحی توجه ویژه ای صورت گیرد به گونه ای که میزان کالری دریافتی و نسبت چربی به کربوهیدرات و پروتئین ثابت باقی مانده و تفاوتی نسبت به قبل از جراحی نداشته باشد. در این مرحله مشورت تنگاتنگ با پزشک معالج بیمار بسیار ضروری است. بعضی پیشنهاد میکنند که بیمار وعده غذایی عادی خود را در خردکن ریخته و به صورت مخلوط و نرم مصرف کنند. گاه پزشک معالج میزان انسولین مصرفی را بر اساس توانایی بیمار در خوردن مواد غذایی تغییر میدهد.
در صورتی که بیمار نیازمند سدیشن وریدی باشد، ناشتا بودن بعد از نیمه شب و مصرف فقط نصف دوز انسولین ضروری است. در این حالت، حین جراحی محلول گلوکز وریدی برای بیمار تجویز میشود. البته اصولا در بیماران سرپایی، استفاده از بیحسی موضعی ارجحیت دارد.
باید توجه داشت که بعضی داروهای مورد استفاده در دندانپزشکی با داروهای تجویز شده در درمان دیابت تداخل دارند از جمله تتراسایکلین و داکسی سایکلین که اثرات کاهنده قند خون را تشدید کرده و میتوانند منجر به هایپوگلایسمی شود.
Oral Complications
این عوارض شامل خشکی دهان، عفونتهای باکتریال، ویروسی و قارچی(مثل کاندیدیازیس)، عدم ترمیم زخمها، افزایس میزان و شدت پوسیدگی، بیماریهای لثه، آبسه های پری آپیکال و احساس سوزش دهانی میشود. به نظر میرسد این یافته ها در بیمارانی که قند خون آنها به خوبی کنترل نشده، ثانویه به از دست دادن مایعات از طریق ادرار(دهیدراتاسیون)، تغییر پاسخ دهی به عفونتها، تغییرات میکرووسکولار و احتمالا افزایش غلظت گلوکز در بزاق است. در این بیماران، میزان قند خون بزاق افزایش یافته و میزان کلسیم، فسفات و فلوراید کاهش مییابد. در این بیماران پریودونتیت شایعتر است زیرا واکنش التهابی شدیدتر بوده و ترمیم زخمها کندتر انجام میگیرد. بیماریهای پریودونتال مشخصا از عوارض دیابت تیپ I و II بوده و صرفا با وجود پلاکهای سوپراجینجیوال قابل توجیه نیستند. معمولا این بیماری در بالغین جوان دیده میشود. در بیمارانی که قند خون آنها به خوبی کنترل نشده، بروز پوسیدگی دندانی بالاتر است. همچنین شیوع ضایعات قارچی به واسطه کاندیدا آلبیکانس، موکورمایکوزیس و نیز ضایعاتی چون لیکن پلان بیشتر است که علت آن تغییرات سیستم ایمنی است. تعدادی از بیماران که به نوروپاتی دیابتی مبتلا هستند، در دهان خود احساس گزگز و مورمور، سوزش و یا درد خواهند داشت. تشخیص زودرس بیماری میتواند به برطرف شدن علایم منجر شود ولی در درازمدت این عوارض غیرقابل اجتناب خواهند بود.
بخاطر داشته باشید متفورمین(از داروهای خوراکی قند خون) میتوان باعث بروز طعم فلزی در دهان شود.