انجمن آزمون و مواد آمریکا(ADA)  کلمه‌ی ادهیژن (Adhesion)  به معنای چسبندگی را این‌گونه تعریف می‌کند: وضعیتی که طی آن دو سطح بر روی یکدیگر و از طریق نیروهای بین سطحی نگاه داشته می‌شوند. یک ماده‌ی چسبنده (ادهزیو)، ماده‌ای است که اغلب مایعی ویسکوز می‌باشد و هنگام اعمال بر سطوح مواد باعث اتصال دو سطح به یکدیگر شده، تبدیل به ماده‌ای جامد می‌شود و نیروها را به امتداد فصل مشترک دو سطح منتقل می‌کند. استحکام چسبندگی یا استحکام پیوند، یعنی میزان مقاومت یک ادهزیو در برابر بارگذاری مدت زمانی که این اتصال مؤثر باقی می‌ماند، تحت عنوان دوام یا Durability نامیده می‌شود.

 چسبندگی به مینا

روش اتصال به مینا توسط بونتوکور در سال ۱۹۵۵ ابداع گردید. طبق گزارش وی پس از اسید اچ مینا با اسید فسفریک ۸۵٪ به مدت دو دقیقه، افزایش صد برابر در ابعاد اتصال پلی متیل متاکریلات به دندان مشاهده شد. از آن زمان به بعد محققان بسیاری تلاش نمودند تا روش‌های قابل اعتماد و با دوامی برای ایجاد چسبندگی رزین‌ها و بافت‌های دندان ابداع کنند.
اسید اچ سطح صاف و یکنواخت مینا را به سطحی بسیار نا‌منظم و دارای خلل و فرج متعدد تغییر داده، انرژی آزاد سطحی آن را افزایش می‌دهد (حدوداً بیش از ۲ برابر انرژی سطحی مینا که نشده). هنگامی که ادهنی بر سطحی با انرژی آزاد سطحی افزایش‌ یافته (رزنیت ستیل) روی سطح نامنظم مینا قرار می‌گیرد، به داخل منافذ نفوذ کرده و با پلیمره شدن در این خلل و فرج در داخل مینا محکم قفل می‌شود. شکل دیگر استحکام‌های رزینی داخل سطح مینا اساس فرایند چسبندگی رزین به مینا است. استحکام‌های رزینی که در انتهای هر منشور مینایی شکل می‌گیرند (میکروتگ‌ها)، به علت تعداد بیشتر و سطح تماس بزرگ‌تر نقش بیشتری در ایجاد اتصال نسبت به استحکام‌های رزینی ایجاد شده بین منشورهای مینایی (ماکروتگ‌ها) ایفا می‌کنند.

 با آغاز کاربرد اسید فسفریک ۸۵٪ توسط بونتوکور، غلظت‌های مختلف اسید فسفریک جهت اچ مینا مورد ارزیابی قرار گرفت تا اینکه امروزه غالب زل‌های اسید فسفریک غلط ۳۰ تا ۴۰ درصدی داشته، غلظت ۳۷٪ آن از بقیه راحت‌تر است.

اچینگ مینا با اسید فسفریک بیش از ۲۵٪ منجر به تشکیل دی کلسیم فسفات مونوهیدرات می‌شود که به راحتی حل شده، از روی سطح اچ شده شسته می‌شود ولی اچینگ با غلظت‌های کمتر از ۲۵٪ منجر به تشکیل دی کلسیم فسفات مونوهیدرات می‌شود که قابلیت حل شدن کمتری دارد و روی سطح اچ شده رسوب می‌کند که این رسوبات با روند اتصال به مینا تداخل ایجاد می‌کنند.

از سوی دیگر مطالعات میکروسکوپی نشان دادند که اچ ۱۵ ثانیه نتایج مشابه خشونت سطحی اچ ۶۰ ثانیه داشته میکرولیچ در هر دو مورد مشابه است. بعد از اچ کردن برای حذف کلسیم فسفات‌های حل شده، حداقل زمان شستشوی ۱۵ ثانیه‌ای مورد نیاز است که اغلب دندانپزشکان زمان کمتری را برای آن صرف می‌کنند. این کار موجب کاهش قدرت و دوام باند می‌گردد.

مطالعات نشان داده‌اند که کاربرد اتانول برای حذف آب باقی‌مانده از سطح مینای اچ شده موجب می‌شود مونومرهای رزین به داخل میکروتگ‌ها بهتر نفوذ کنند. بنابراین استفاده از باندینگ‌های حاوی اتانول برای مینای اچ شده مناسب است.

حفظ تمیزی سطح اچ شده پس از خشک کردن نیز از نکات مهم می‌باشد. توصیه می‌شود در صورت آلودگی سطح مینای اچ شده پس از شستشو، با بزاق یا خون، مجدداً سطح مینا به مدت ۱۰ ثانیه اچ شود.
از دیگر عوامل مؤثر در اچینگ مینای استفاده از اسید اچ‌کننده به شکل ضربه‌ای (Dabbing)  می‌باشد.همچنین اگر از باندینگ نیز بر روی سطح مینا به صورت ضربه‌ای و حدود ۱۰ تا ۱۵ ثانیه استفاده شود، در نهایت باند بهتری خواهیم داشت. این زمان جهت نفوذ رزین به درون مینای اچ شده لازم است.

نکته‌های کلیدی چسبندگی به مینا

•   انرژی آزاد سطحی مینا پس از اچینگ بیشتر شده، تمایل به جذب و اتصال آن نیز بیشتر می‌شود.
•   اچینگ باعث ایجاد بی‌نظمی‌های میکروسکوپی و افزایش سطح موجود برای اتصال شده، با ایجاد میکروتگ‌ها باند مناسبی به وجود می‌آورد.
•   غلظت اسید فسفریک رایج ۳۷% می‌باشد.
•   زمان اچینگ ۱۵ ثانیه کافی بوده، نیازی به زمان بیشتر نمی‌باشد.
•   زمان حداقل ۱۵ ثانیه برای شستشوی سطح اچ شده لازم می‌باشد.
•   هم اسید و هم باندینگ با حرکت ضربه‌ای برس روی سطح مینا استفاده شود تا باندینگ فرصت نفوذ کامل به داخل مینای اچ شده داده شود.

بنابراین برای ایجاد چسبندگی به عاج به یک مونومر دوکاره (Bifunctional) نیاز است که از طریق گروه هیدروفیل خود با آب سطح عاج رقابت کند و از طریق گروه هیدروفوب     خود با رزین کامپوزیت، پلیمریزه گردد. این مسئله سرآغازی برای ایجاد، توسعه و تکامل سیستم‌های باندینگ عاجی امروزی گردیده است. نسل‌های اولیه باندینگ‌ها بر پایه پیوند شیمیایی یا اتصال فسفاته، با عاج استوار بودند که استحکام چندان بالایی نداشتند. به دنبال پیشرفت در زمینه‌ی چسبندگی مشخص شد که لایه اسمیر و دبری‌های موجود روی عاج که دهانه توبول‌های عاجی را پر می‌کنند، تأثیر زیادی بر کارایی باندینگ دارند. به همین دلیل کاندیشنینگ مطرح شد که با حذف یا تغییر لایه اسمیر باعث افزایش استحکام اتصال به عاج گردید.

روش‌های ایجاد چسبندگی توسط باندینگ‌های جدید، بر پایه تشکیل لایه هیبرید به عنوان مکانسیم اتصال استوار هستند. این مفهوم، اولین بار با قابلیت ارائه گروه لایه هیبرید با لایه تقویت شده با رزین، به دنبال انتشار و نفوذ رزین‌ها در عاجی که بر اثر کاندیشنینگ تا حدی دمینرالیزه شده و پلیمریزه‌شدن این رزین‌ها ایجاد می‌شود.

این سیستم‌ها نسل‌های چهارم و پنجم باندینگ‌ها را تشکیل می‌دهند (سیستم‌های توتال اچ)، که به منظور ایجاد لایه هیبرید، اچ کردن عاج آن‌ها ضروری است. تکنیک توتال اچ را برای اولین بار فوزایاما مطرح کرد که در آن کاندیشنر اسیدی بطور همزمان بر روی عاج و مینا استفاده می‌شود تا همانند مینای اچ شده، در عاج هم گیر میکرو مکانیکی برای اتصال ایجاد گردد. البته مکانیسم شکل‌گیری این گیر میکرومکانیکی در عاج با مینا بسیار متفاوت است که در ادامه توضیح داده خواهد شد.

نکته‌های کلیدی مراحل بالینی باندینگ

صرف نظر از نوع سیستم تجاری مورد استفاده، انجام مراحل زیر در ایجاد اتصال به دندان لازم است.

1- جداسازی محیط عمل (ایزولاسیون)

قبل از آغاز مراحل باند به دندان، جداسازی موضع عمل و کنترل رطوبت سطحی که اتصال به آن صورت می‌پذیرد، ضروری است. به منظور نفوذ مناسب رزین به درون مینای اچ شده، سطح مینا باید کاملاً خشک باشد، به هنگام اتصال به عاج نیز باید رطوبت خارجی و رطوبت داخلی عاج تمایز قابل شد. رطوبت عاج با منشأ داخلی یا با جریان مایع پپوی به سطح عاج، از طریق توبول‌های باز شده در اثر اچینگ ایجاد می‌شود. آب با منشأ خارجی مربوط به رطوبت محیط است که تأثیر منفی بر میزان استحکام باند دارد.

آلودگی به بزاق نیز مشکل‌ساز است چرا که بزاق حاوی پروتئین‌هایی است که از نفوذ کافی رزین به داخل تخلخل‌های ریز جلوگیری می‌کند. بنابراین لزوم آغاز هر نوع باندینگ، ایزولاسیون کامل و موفق سطح مورد باند از بزاق و رطوبت‌های اضافی است. کاربرد رابردم هنوز هم موثرترین روش مهار رطوبت است. البته برای این کار می‌توان از رول پنبه‌هایی با قدرت جذب بالا، همراه با ساکشن‌های قوی نیز استفاده کرد.

2- حفاظت از عاج و پالپ

هنگامی که جداسازی کافی محیط صورت پذیرفت، ضرورت استفاده از بیس و لاینر به منظور حفاظت پالپ باید مورد بررسی قرار گیرد. کاربرد بیس و لاینرهای غیر چسبنده در زیر ترمیم‌های ادهزیو پیشنهاد نمی‌شود. گلاس آینومر از جمله مواد چسبنده مناسب برای حفاظت عاجی می‌باشد.

در حفره‌هایی که ضخامت عاج باقی‌مانده کمتر از ۱.۵ میلی‌متر و در عاج‌های بسیار نازک همانند دندان‌های جوان، هیدروکسید کلسیم به دلیل خواص التیام‌بخشی پالپی اثبات شده‌اش هنوز هم ماده انتخابی است. عیب اساسی این ماده این است که در صورت عدم انسداد (Seal)  کافی حفره، به سرعت حل می‌شود. بنابراین هنگامی که هیدروکسید کلسیم به کار می‌رود، باید آن را با سمان که قابلیت حل‌شوندگی کمتری دارد، مثل گلاس اینومر پوشاننده، که ارجحیت با گلاس اینومر لایت کیور می‌باشد. چون امکان پیوند شیمیایی با رزین چسبنده را دارد و همچنین در برابر اسید اچ بسیار مقاوم‌تر از انواع مرسوم قدیمی گلاس اینومرها است. نکته قابل توجه آن است که کلسیم هیدروکسی آپاتیت به علت حالت‌های زیاد و PH  (نزدیک به 12) نباید به اسید آغشته گردد.

همچنین این ماده فقط در عمیق‌ترین نواحی حفره به‌کار برده می‌شود تا بافت عاجی بیشتری برای اتصال باقی بماند.

3- اچینگ مینا و عاج

پس از انجام مراحل فوق، عامل اچینگ باید انتخاب گردد. در سیستم‌های توتال اچ، اسید همزمان بر روی مینا و عاج به‌کار می‌رود. به طور مرسوم مینا به شکل اختصاصی با اسید فسفریک در غلظت‌های 30 تا 40 درصد اچ می‌شود. با معرفی روش توتال اچ، غلظت‌های پایین‌تر اسید در سیستم‌های چسباننده مختلف ارائه شد. هدف از کاربرد چنین کاندیشنرهای مینایی و عاجی، رسیدن به بهترین تعادل بین اچ کافی مینا (ایجاد الگوی اچ مناسب میکروسکوپی) و اچ ملایم عاج (با هدف جلوگیری از عریان شدن خیلی زیاد رشته‌های کلاژن با عمق غیر قابل دسترس برای نفوذ رزین) می‌باشد. کمترین زمان مورد نیاز جهت اچ کردن مینا 15 ثانیه می‌باشد. در مورد عاج اما نبايد بيشتر از ١٥ ثانيه اچ شود.

از نظر بالینی تنها، می‌توان از اسید ضعیف استفاده نمود.در سیستم‌های توتال اچ که غلظت اسید فسفریک معمولاً بیش از 30٪ است، توصیه می‌شود ابتدا اسید به مدت 15 ثانیه فقط روی مینا به کار برده شود و سپس همان.اسید برروی سطح عاج نیز پخش می شود. تنها سطح اسکلروزه‌ی عاجی را می‌توان بدون بروز خطر اچ عمیق عاج، با زمان بیشتر از این اچ کرد.

 4- استفاده از پرایمرها و باندینگ‌های عاج

به منظور کسب اطمینان از نفوذ کافی این مواد به درون فضاهای بین الیاف کلاژن، آن‌ها باید حداقل به مدت 15 ثانیه بر روی سطح عاج باقی بمانند. بهتر است در این مدت این

مواد را به‌صورت فعال با حرکت ضربه‌ای برس روی سطح عاج به‌کار برد. این کار سبب نفوذ بهتر مونومر به درون عاج می‌گردد. در هنگام استفاده از پرایمر و به‌طور کلی مواد حاوی مونومر، باید از تماس این مواد با پوست اجتناب شود، چرا که گزارش‌هایی از ایجاد حساسیت تماسی ارائه شده است.

 5-  کاربرد رزین چسباننده

آخرین مرحله‌ی ایجاد اتصال، کاربرد رزین باندینگ می‌باشد. پخش نمودن رزین روی سطح باید به وسیله برس و به شکل فعال به مدت 10 تا 15 ثانیه انجام شود. رزین باید همواره پیش از استقرار کامپوزیت لایت کیور شود تا در هنگام استقرار کامپوزیت جابجا نشود. شدت نور کافی برای سخت شدن مناسب لایه بر روی تمام سطح لایه و اتصال رزین باید ثابت گردد.هر چه مواد بهبود می‌یابند و کاربرد ساده‌تری پیدا می‌کنند، دقت بیشتر در انجام روش کار صحیح و درک کامل فرایند اتصال، عامل اساسی برای موفقیت ترمیم‌ها خواهد بود.

نویسنده

دکتر فرخ آصف زاده – متخصص دندانپزشکی

منابع

. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporay Approach, 4’* Edition;

James B. Summitt, J. William Robins, Richard S. Schwartz; Quintessence

Books, 2012

Sturdevant’s Art & Science of Operative Dentistry, 6’* Edition Theodore M.

Roberson, Haraldo Heyman, Edward j. Swift Jr. Mosby, 2012