دکتر فرخ آصف زاده

متخصص دندانپزشک ترمیمی و زیبایی؛ عضو انجمن دندانپزشکی آمریکا؛ فلو‌شیپ لیزر از دانشگاه آخن آلمان؛

مدت­ها است در دندانپزشکی زیبایی و به ویژه در تبلیغات مربوط به آن شاهد عباراتی تحت عنوان لامینیت بدون تراش هستیم. همین تبلیغات باعث شده تا بیماران با مراجعه به مطب­های دندانپزشکی خواستار دریافت این نوع لامینیت­ها باشند. به همین ترتیب بسیاری از همکاران نیز به دنبال آشنایی با این شیوه درمان زیبایی هستند. آیا اساسا چیزی تحت عنوان لامینیت بدون تراش وجود دارد یا صرفا زاییده تبلیغات پر سر و صدای دندانپزشکی زیبایی در شبکه­های اجتماعی است؟ و اگر چنین چیزی وجود دارد موارد تجویز آن کدام است و چطور باید آن را اجرا کرد؟ این پرسش­ها و نکاتی بیشتر را در مقاله پیش رو مورد بررسی قرار داده­ایم. در انتهای این نوشتار برای درک هرچه بهتر، مراحل درمان یک کیس به صورت گام به گام به صورت تصویری توضیح داده شده است.

معرفی

بطور کلی در شرایطی که نیاز است به حجم دندان اضافه کنیم مثل دندانهایی که اینکلینیشن لینگوالی دارند یا پگ لترال یا دیاستم، لزومی به برداشتن نسج سالم دندانی نداریم. در این شرایط صرفا می­توان با خراشیدن سطح دندان و برداشتن میناهای بدون منشور(prismless enamel) درمان لامینیت را انجام داد. طرح درمان برای چنین لامینیت­هایی می­تواند فاقد مارجین باشد یا دارای مارجین.

لامینیت­های بدون تراش مارجینال

طراحی لامینیت­های بدون مارجین امکان­پذیر است به شرطی که تکنیسین مهارت انجام این کار را داشته باشد و نحوه کار با پرسلن­های خاص این نوع لامینیت(که شبیه پرسلن­های فلدسپاتیک است) را آموزش دیده باشد که در این صورت می­توان این پرسلن­ها را روی گچ­های ریفرکتوری فرم داد و پالیش کرد. در این شرایط در ناحیه مارجین لبه­های بسیار نازکی از پرسلن فرم داده می­شود. اما در مورد کد/کم چون مارجین باید حداقلی از ضخامت را دارا باشد تا فرز کد/کم بتواند آن را بتراشد بهتر است از این طراحی اجتناب شود چون امکان دارد موقع تراش با کد/کم، مارجین روی بلوک دچار پریدگی شود.

اما مشکل این نوع لامینیت­های فاقد مارجین، نشاندن و سمان کردن آنها است. در این لامینیت­ها عملا جای نشستن لامینیت روی دندان چندان مشخص نیست و دندانپزشک باید با دقت و حوصله فراوان لامینیت را روی دندان بنشاند چون در غیر این صورت ممکن است لامینیت در جای نادرستی قرار گرفته و سمان شود که در چنین شرایطی باید کل کار از اول تکرار شود.

این نوع لامینیت­ها برای بیمار گزینه بسیار ایده­آلی هستند؛ نیازی به بی­حسی و رستوریشن موقت ندارند و عملا نسج دندان دست نخواهد خورد. اما دشواری آن برای دندانپزشک و در زمان تحویل و سمان کردن لامینیت خواهد بود.

لامینیت­هایی با حداقل تراش مارجینال

در این حالت یک مارجین بسیار ظریف در حد دو تا سه دهم میلی­متر در قسمت جینجیوال و اگر امکانپذیر بود پروگزیمال ایجاد می­شود. لامینیت ما عملا تراش خاصی ندارد و می­توان بدون بی­حسی و ساخت رستوریشن موقت برای بیمار کار انجام داد. این تکنیک بخصوص در بستن دیاستم بسیار راهگشا خواهد بود و بهتر است مارجین علاوه بر ناحیه جینجوال اندکی هم در داخل فضای اینترپروگزیمال دیاستم به سمت لینگوال اکستنشن پیدا کند. مارجین ما چمفر است و با یک فرز بلند تیپر روند اند(long taper round-end) تراشیده می­شود. مزایای این مارجین ظریف و کم عمق این است که در عین حفظ ساختار دندان، تکنیسین می­داند که لامینیت را باید کجا ختم کند، امکان پرسلن گذاری با ضخامت بیشتر را دارد و دندانپزشک هم راحت­تر می­تواند رستوریشن را در محل صحیح خود نشانده و آن را سمان کند.

در این حالت سطح دندان با فرز خراشیده و یک مارجین بسیار ظریف چمفر تراشیده شده و قالبگیری انجام می­گیرد. معمولا در این شرایط نیازی به رستوریشن موقت نخواهیم داشت.  یک نکته اینکه اگر دندان تغییر رنگ خاصی نداشته باشد و نیازی به پوشاندن رنگ دندان نداشته باشیم، می­توانیم مارجین لامینیت را در حد لثه ختم کنیم ولی اگر بخواهیم رنگ دندان را کاور کنیم بهتر است تراش ما نیم میلی­متر زیرلثه ختم شود.

برداشتن مینای سطحی

برداشتن مینای فاقد منشور سطحی دو مزیت مهم دارد. نخست اینکه رافنس سطحی ایجاد شده گیر میکرومکانیکال سمان را افزایش می­­دهد. دوم اینکه وقتی این لایه سطحی حذف شده باشد اچینگ ما بهتر و عمیق­تر اتفاق می­افتد و در نهایت قدرت باند ما نسبت به حالتی که سطح دندان هیچ تراشی نداشته باشد افزایش می­یابد. این حرف به این معنی نیست که اگر سطح دندان اصلا دست نخورد باند ما ضعیف خواهد بود. حتی در این حالت هم باند برای نگهداری رستوریشن قدرت کافی دارد ولی در مقایسه با حالتی که رافنس سطحی ایجاد شده باشد قدرت آن کمتر است. بطور کلی اگر به هر دلیلی قرار نیست سطح دندان دستکاری بشود بهتر است سطح مورد نظر کاملا با پامیس تمیز شده و پلاک از روی آن پاک شود. سپس 30 تا 60 ثانیه اچ شده و سپس باند زده شود تا انرژی سطحی مینا تا حد امکان افزایش یابد. توصیه می­شود در این شرایط از باندینگ­هایی با سیلان بیشتر(more flowable) مثل باندینگ­های یونیورسال یا باندینگ­های نسل چهارم(باندینگ­های دو مرحله­ای حاوی پرایمر و باند)استفاده شود.

فرزهای مناسب

برای خشن کردن سطح و برداشتن مینای فاقد منشور سطحی، بهتر است از فرزهای الماسی مدیوم استفاده شود. بعضی از کمپانی­ها روی این فرزها حلقه قرمز رنگ قرار داده­اند. یا اینکه می­توان از فرزهایی که الماس­های دو لایه داشته و طلایی رنگ هستند استفاده کرد. فرز نباید خیلی خشن باشد چون در این صورت شیارهای بسیار خشنی روی مینا ایجاد می­شود و بعد همین شیارها به گچ منتقل شده و کار تکنیسین را دشوار خواهد کرد. فرزهای خیلی نرم هم نمی­توانند رافنس مطلوبی روی سطح مینا ایجاد کنند.

کیس سِلِکشن(case selection)

بحث بسیار مهم در لامینیت­های کم تراش و بدون تراش کیس سلکشن مناسب است. بازهم تاکید می­کنم این نوع لامینیت­ها فقط باید در مواردی استفاده شوند که نیاز باشند فضای بین دندانی بسته شود یا دندان­ها با لامینیت به سمت باکال یا انسیزال بیرون آورده شوند نه اینکه خودشان بیرون زده باشند. ما بیمارانی داریم که موقع صحبت کردن دندان­های ماگزیلاری از پشت لب بالا اصلا دیده نمی­شوند. این مساله بخصوص در خانم­های جوان خوشایند نیست و اغلب دوست دارند موقع حرف زدن مقداری از دندان­ها نمایان باشد. در این موارد می­توانیم از این لامینیت­ها استفاده کنیم.  

کرادینگ یکی از موارد منع تجویز لامینیت­های کم تراش یا بدون تراش است. البته بهترین گزینه درمانی برای کرادینگ ارتودونسی است که حتما به بیمار پیشنهاد می­کنیم ولی در برخی شرایط مثلا به دلیل کمبود وقت بیمار ترجیح می­دهد با درمان­های زیبایی مشکل کرادینگ را رفع کند.  در این حالت لامینیت­های کم تراش یا بدون تراش منع تجویز دارند چون لازم است دندان­های بهم ریخته ریداکت شده و سپس ابعاد دندان با توجه به فضای ایجاد شده تنظیم شود. در واقع ما اینجا باید برای رستوریشن فضا ایجاد کنیم.

یک مثال دیگر اکلوژن کلاس 3 است که این قبیل لامینیت­ها منع تجویز دارند.  به همین ترتیب در کلاس 2 دی­ویژن 1 که معمولا دندانهای قدامی ماگزیلا پروترود هستند هم نمی­توانیم از این نوع لامینیت­ها استفاده کنیم چون حالت بیرون زدگی لب را تشدید خواهند کرد.

وکس آپ و ماک آپ

برای درمان لامینیت بطور خاص و درمان­های زیبایی وسیع بطور عام اکیدا توصیه می­شود لابراتوار یک وکس آپ تشخیصی انجام داده و از روی آن یک ماک آپ بر اساس خواست بیمار ساخته شود. سپس این ماک آپ روی دندان بیمار امتحان شده و بیمار به صورت کاملا واقعی و زنده نتیجه کار را مشاهده خواهد کرد. یک مثال بسیار رایج در این زمینه بیمارانی هستند که مدت­ها است آرزو دارند دندان­های­ بلندتری داشته باشند. وقتی چنین بیمارانی به ما مراجعه می­کنند که سال­ها است منتظر دریافت چنین درمانی هستند، ریسک بزرگی است اگر بدون امتحان و ماک آپ، مستقیما کار نهایی برای­شان انجام شود اگر بیمار نتیجه کار را دوست نداشته باشد همه چیز باید از اول تکرار شود. دندانپزشک باید به دقت بررسی کند که بلند کردن ارتفاع دندان یا بیرون آوردن آن با لامینیت چه اثراتی روی اکلوژن و سیستم جونده بیمار دارد، وضعیت لب بیمار بعد از قرار گرفتن لامینیت­ها چطور خواهد شد، آیا بیمار می­تواند مثل سابق صحبت کند یا روی حرف زدنش تاثیر خواهد داشت و دهها نکته ریز و درشت دیگر که همگی باید قبل از ساخت و تحویل کار نهایی اثرات آنها مشخص شده باشند.

ماک آپ و ترای این

توصیه من این است که دندانپزشک از دندان­های بیمار از زوایای مختلف و در شرایط مختلف عکاسی کرده، خواسته­های بیمار را بطوردقیق یادداشت کرده و با افزودن نقطه نظرات خودش همه این­ اطلاعات را برای لابراتوار ارسال کند تا تکنیسین بر اساس این اطلاعات وکس آپ را انجام دهد. ماک آپ را هم دندانپزشک در مطب می­تواند تهیه کند هم تکنیسین می­تواند آن را بسازد. ممکن است لازم باشد بیمارچندین بار برای ترای این(try-in) به مطب بیاید دقیقا مثل پروو کردن لباسی که قرار است دوخته شود. شخصا در مطب وکس آپ را با بیمار بررسی کرده و اگر مورد پسند بیمار باشد، از روی آن ماک آپ را ساخته و در دهان بیمار امتحان می­کنم. مجددا وضعیت ماک آپ توسط بیمار بررسی شده و نظراتش از قبیل کوتاه شدن یا بلند شدن روی رستوریشن اعمال می­شود. توجه کنید که این ماک آپ یک رستوریشن موقت است که روی دندان بیمار باند نشده است. بیمار می­تواند یکی دو روز این رستوریشن-های موقتی را داشته باشد و هم خودش بهتر و دقیق­تر آنها را ببیند هم نظر اطرافیانش را جویا شود. چه بسا بیمارانی که در مطب از وضعیت ماک آپ کاملا راضی بودند ولی جلسه بعد که به مطب آمدند خواستار این بودند که تغییراتی روی ماک آپ انجام شود. وقتی این تغییرات روی ماک آپ انجام شد و در نهایت رضایت بیمار را جلب کرد از روی آن یک قالب آلژینات یا پوتی تهیه می­شود و بعنوان معیار برای ساخت رستوریشن نهایی مورد استفاده قرار می­گیرد. همچنین می­توان با کولیس­های دیجیتالی به دقت ابعاد این ماک آپ تایید شده را اندازه­گیری و در پرونده بیمار ثبت کرد.

چند دندان؟

در مورد تعداد دندان­هایی که باید لامینیت شوند اگر جنرال اسپیسینگ تا دندان­های خلفی هم رفته باشد باید ده دندان لامینیت شوند(از پرمولر دوم راست تا پرمولر چپ). توصیه من این است که 6 دندان لامینیت نشوند چون دندان کانین معمولا بیرون زده است و اگر لامینیت شود این بیرون­زدگی تشدید شده و پرمولر اول کوچکتر به نظر می­رسد. بنابراین حداقل 8 دندان و بصورت ایده­آل ده دندان باید لامینیت شوند.

بیماران حساس

در مورد بیماران حساس و وسواسی، توصیه من این است که قبل از جلسه نهایی تحویل کار، بیمار یک جلسه برای امتحان کار نهایی به مطب بیاید. لازم است دندانپزشک تصاویر، اندازه­ها و کست قبل از کار و وکس آپ و ماک آپ را در اختیار داشته باشد و موقع امتحان لامینیت­ها به بیمار نشان دهد که مثلا موقعیت دندان شما قبل از تراش اینجا بوده و الان اینجا است یا اندازه­اش اینقدر بوده و الان اینقدر شده است. می­توان لامینیت­ها را با ژل­های واتر بیس یا ترای این ژل کمپانی­های سازنده سمان رزینی(try-in jelly) روی دندان قرار داد و نظر بیمار را جویا شد. اگر بیمار خواستار انجام تغییراتی روی لامینیت­ها بود می­توان از لابراتوار خواست تا این تغییرات را اعمال کند.  در عین حال از خانواده بیمار حتما یک نفر برای نظردادن درباره رنگ و خود لامینیت­ها باید حاضر باشد مثلا اگر بیمار با پدر و مادرش زندگی می­کند یکی از والدین، یا خواهر یا برادر یا همسر یا فرزندان.

انواع پرسلن

مراحل سمان کردن این لامینیت­ها تفاوتی با لامینیت­های دیگر ندارد. تنها باید به این نکته توجه داشت که مدت زمان اچ کردن پرسلن­های emax از پرسلن­های فلدسپاتیک کمتر است و حتی 20 یا 25 ثانیه اچ کردن هم کافی است. اگر لامینیت از جنس پرسلن­های emax نباشد آنوقت باید یک دقیقه لامینیت را اچ کرد.

در مورد پرسلن­های emax توصیه می­شود از انواع با ترانسلوسنسی بالا(high translucent) استفاده شود. این بلوک­های emax حالت اپال(opal) داشته و نیازی به layering ندارد. لابراتوار می­تواند این نوع پرسلن را بطور کامل وکس آپ و سیلندرگذاری کرده و آن را بریزد چراکه این نوع بلوک­ها از نوع hot pressable ceramic هستند. از سوی دیگر این نوع پرسلن­ها قابل استفاده در کد/کم نیستند و امکان فرم دادن مارجین نازک با آنها امکانپذیر نیست.

پوشاندن بد رنگی

سوالی که اینجا مطرح می­شود این است که آیا با این سرامیک­های با ترانسلوسنسی بالا می­توان رنگ دندان را هم به شکل مطلوبی تغییر داد؟ پاسخ به این سوال مثبت است. اگر سرامیک­های ما از جنس فلدسپاتیک باشد موقع کار انامل و دنتین بصورت لایه لایه قرار می­گیرد و چون هدف ما از ساخت این لامینیت­ها پر کردن فضا و افزایش حجم است، تکنسین می­تواند حجم کافی از این مواد را استفاده کرده و رنگ مورد نظر را براحتی ایجاد کند.

اما اگر تغییر رنگ دندان خیلی شدید باشد مثل موارد بدرنگی ناشی از تتراسایکلین دیگر نمی­توانیم از پرسلن­های با ترانسلوسنسی بالا استفاده کنیم. اینجا فریم زیر لامینیت باید از نوع low translucency  باشد تا بتواند رنگ دندان را پوشش داده و لایه­های بعدی دنتین و انامل این پوشش و تغییر رنگ را تکمیل می­کنند. حتی می­توان از بلوک­های با اپاسیته بالا(high opacity) استفاده کرد که رنگ زیرین را به شکل بسیار مطلوبی پوشش می­دهند و بیشتر در مواردی که پست و کور فلزی یا اباتمنت فلزی ایمپلنت وجود داشته باشد کاربرد دارند. نکته مثبت این بلوک­ها این است که می­توان آنها را اچ کرد؛ برعکس فریم­های زیرکونیا که اچ نمی­شوند و فقط باید آنها را سندبلاست کرد. مزیت دوم این بلوک­ها این است که در صورت layering بسیار زیبا از کار در می­آیند ولی در مورد فریم­های زیرکونیایی برای دست یابی به این استتیک بالا، layering باید بسیار با دقت انجام شود و فریم هم نباید اپاسیته بالا داشته باشد چون در این صورت دندان حالت وایتال و زنده نخواهد داشت.

مساله دیگری که در رنگ نهایی کار تاثیرگذار است به رنگ سمان رزینی برمی­گردد. هر کمپانی رنگ­بندی خاص خودش را دارد ولی بطور معمول یک رنگ ترانسلوسنت داریم که رنگ دندان زیرین را عینا منعکس می­کند و در شرایطی کاربرد دارد که رنگ دندان زیرین مطلوب باشد. از آن طرف یک رنگ بسیار اپک هم موجود است(مثلا میلکی اپک در سمان choice 2 شرکت بیسکو) که رنگ دندان را کاملا کاور کرده و کمک می­کند تا لامینیت­ها سفیدتر و روشن­تر به نظر برسند. توجه کنید که گرچه رنگ سمان رزینی در تعیین رنگ نهایی کار تاثیرگذار است ولی میزان اثرگذاری آن به اندازه رنگ و جنس لامینیت نیست.

توجه به این موارد نیازمند اطلاعات و دانش دندانپزشک از کارهای لابراتواری و دنتال متریال است. در غیراین صورت ارتباط مناسب و مطلوبی میان مطب و لابراتوار برقرار نمی­شود و همین مساله باعث سردرگمی تکنیسین و افت کیفیت کار می­شود.

معرفی کیس

بیمار خانمی هستند که با شکایت از ارتفاع ناکافی دندان­ها به کلینیک مراجعه کردند. در معاینه مشخص شد که موقع صحبت کردن لبه دندان­ها دیده نمی­شوند. با توجه به فرم لب­ها و موقعیت دندان­ها، تصمیم بر این شد که ارتفاع 8 دندان( پرمولر اول ماگزیلاری سمت چپ تا پرمولر اول ماگزیلاری سمت راست) با لامینیت­هایی با حداقل تراش اضافه شوند.(درمان توسط دکتر فرخ آصف زاده)

تصویر 1: وضعیت دندان­های بیمار پیش از درمان

تصویر 2: وضعیت دندان­های بیمار پیش از درمان

تصویر 3: حداقل تراش از پرمولر اول سمت چپ تا پرمولر اول سمت راست ماگزیلاری

تصویر 4: حداقل تراش از پرمولر اول سمت چپ تا پرمولر اول سمت راست ماگزیلاری

تصویر 5: پس از درمان

تصویر 6: بیمار در حال صحبت کردن پیش از درمان. توجه کنید که موقع صحبت کردن لبه دندان­های قدامی ماگزیلاری دیده نمی­شوند.

تصویر 7: بیمار در حال صحبت کردن پس از درمان. پس از درمان لبه دندان­ها به شکلی مطلوب موقع صحبت کردن دیده می­شوند.