دکتر حسین ارباب زاده

ارتودونتیست

با پیشرفت علم و تکنولوژی، دسترسی شرکت­ها و لابراتوارهای مختلف در سراسر جهان به فناوری طراحی و ساخت الاینرهای شفاف(clear aligners) بیشتر شده و مقبولیت و گسترش این طرح درمان نوین ارتودونتیک نیز افزایش یافته است. بدلیل اینکه این پلاک­ها و الاینرها، شفاف بوده و دیده نمی­شوند، از لحاظ استتیک کاملا به سیستم­های ثابت رایج برتری دارند. فرآیند درمانی آن هم تقریبا ساده و chair time آن نیز کم است. همین مساله موجب شده است که هم دندانپزشکان و ارتودونتیست­ها و هم بیماران به این نوع الاینرها توجه بیشتری داشته باشند. در این نوشتار نگاهی اجمالی به این الاینرها خواهیم داشت.

الاینرهای شفاف چطور استفاده می­شوند؟

روند کلی درمان با الاینرهای شفاف با قالبگیری از بیمار و یا اسکن داخل دهانی شروع می­شود. قالب­ها و یا اسکن به لابراتوار ارسال شده و پس از آن تکنیسین به کمک نرم­افزار طرح درمان سه بعدی را فراهم می­کند و به دندانپزشک پیشنهاد می­دهد. تعداد الاینرهای لازم، محل قرارگیری اتچمنت­ها و نواحی­ای که احتیاج به اینترپروگزیمال ریداکشن(IPR) دارند نیز در طرح درمان مشخص می­شود. بعد از اینکه طرح درمان به تایید دندانپزشک رسید، پرینت­های سه بعدی از مراحل مختلف باز شدن دهان (با توجه به محدودیت حرکات در زمان مشخص) تهیه می­شود و الاینرهای شفاف به صورت thermoforming یا pressure forming روی آنها ساخته می­شود. الاینرهای ساخته شده برای دندانپزشک ارسال شده و با دستورالعمل پیشنهادی(معمولا هر دو هفته یک پلاک) از بیمار خواسته می­شود تا آنها را استفاده و تعویض کنند. در این بین گاهی اتچمنت به دندان­ها اضافه شده و گاهی نیز بر اساس فرمول پیشنهادی IPR انجام می­شود.

اصول بیومکانیک حرکات دندانی در الاینرهای شفاف همان اصول سیستم­های دیگر درمان­های ارتودونتیک است. یعنی فشار موجب تحلیل استخوان و کشش موجب استخوان سازی می­شود که برآیند آن حرکت دندانی است.

آیا همه مشکلات ارتودونتیک با الاینرهای شفاف قابل درمان هستند؟

با اینکه شرکت­های مختلف این ادعا را مطرح می­کنند که در حال حاضر می­توانند به مانند درمان­های ارتودونسی ثابت بیشتر درمان­ها را انجام دهند، اما هنوز در بعضی­ها از درمان­ها محدودیت­هایی وجود دارد. به رغم پیشرفت­های چشمگیر در مسیر ایجاد حرکات بادیلی توسط الاینرها، در درمان­هایی که برای تصحیح روابط دندانی و رفع کرادینگ به اکسترکشن دندان نیاز است، دقت الاینرهای شفاف به اندازه درمان­های ثابت رایج نیست و این ادعا در حال حاضر جای سوال دارد.

با توجه به اینکه الاینرها روی دندان­ها قرار می­گیرند قادر به اعمال مقدار بیشتری نیروهای اینتروژن هستند و در نتیجه اینترود کردن دندان­ها با آنها راحت­تر است. در کیس­هایی که دیپ بایت هستند و قرار دادن براکت روی دندان­های مندیبولار دشوار است، الاینرهای شفاف گزینه­های مطلوبی محسوب می­شوند.

انجام حرکات اکستروژن با درمان­های ثابت رایج بسیار ساده­تر از الاینرهای شفاف است. با اینکه اتچمنت­های مختلفی برای این حرکات طراحی شده ولی همچنان انجام اکستروژن با الاینرهای شفاف سخت­تر از درمان­های ارتودونسی ثابت است. در حرکات تیپینگ تفاوت زیادی بین الاینرهای شفاف با دیگر روش­های درمان ارتودونسی وجود ندارد اما انجام حرکات بادیلی و همچنین اکسپنشن فک با الاینرهای شفاف دشوار است. الاینرهای شفاف برای بیماران بزرگسال با کرادینگ که نیازی به اکسترکشن برای اصلاح کرادینگ ندارند اما ترجیح می­دهند وسائل ارتودونسی در دهانشان دیده نشود درمانی ایده­آل محسوب می­شود. در تاکنون پیشرفت­های زیادی در طراحی اتچمنت­ها برای اعمال نیروی بهتر و دقیق­تر انجام گرفته است و در حال حاضر تحقیقات برای بهینه­سازی آنها ادامه دارد.

پیش­نیاز درمان با الاینرهای شفاف چیست؟

برای اینکه بتوانیم بهترین طرح درمان را به بیمار ارائه کنیم باید با اصول تشخیصی، بیومکانیک و طرح درمان ارتودونسی آشنایی داشته باشیم. یکی از مشکلات پیش رو دندانپزشکان در استفاده از الاینرهای شفاف، وابستگی کامل به شرکت یا لابراتوار سازنده این نوع پلاک­ها است که اصولا از آگاهی و علم کافی در زمینه درمان­های ارتودونسی برخوردار نیستند. گاهی تبلیغات به گونه­ای است که موجب می­شود دندانپزشک تصور کند فقط باید قالبگیری کرده، به لابراتوار یا شرکت ارسال کند و از آن طرف وقتی الاینرها را تحویل گرفت صرفا  باید اتچمنت­ها را متصل کرده و دستورالعمل آنها را به بیمار ارائه کند. باید گفت این ذهنیت کاملا اشتباه است.

بیشتر طرح درمان­ها توسط تکنیسین لابراتوار با راهنمایی نرم افزار و با استفاده از الگوریتم­های مشخصی طراحی می­شود. اغلب این تکنیسین­ها هیچ گونه آشنایی با اصول بیولوژیک، عکس العمل­های بافتی و استخوانی و شرایط پریودونتال و سلامتی دندانها ندارند. بنابراین طرح درمان پیشنهادی آنها ممکن است روی انسان قابلیت اجرا نداشته باشد گرچه صد درصد روی نرم افزار و مدل­های مجازی قابل اجرا بوده است.

اگر دندانپزشک با اصول اولیه تشخیص و طرح درمان در ارتودونتیکس آشنایی داشته باشد و بداند عکس العمل­های استخوانی و بافتی نسبت به نیروهای اعمال شده به دندان­ها چگونه است و همچنین محدودیت­های حرکتی دندان­ها را بشناسد، در این صورت با اطمینان می­تواند از الاینرهای شفاف به درستی برای بیماران استفاده کند. دندانپزشک باید بر طرح درمان پیشنهادی لابراتوار نظارت و در تهیه آن مشارکت داشته باشد. پس کلید اصلی در موفقیت درمان با الاینرهای شفاف و بالابردن ضریب موفقیت آن آشنایی با اصول تئوریک ارتودونسی است.

 بعنوان مثال در بیشتر موارد برای درمان با الاینرهای شفاف به اینترپروگزیمال ریداکشن نیاز است. هر چند طبق تحقیقات صورت گرفته، برداشتن 3/0- 4/0 میلی­متر از مینای دندان و متعاقب آن استفاده از فلوراید آسیب خاصی به دندان وارد نمی­کند، اما گاهی این فواصل که در ابتدای درمان ضروری به نظر می­رسیدند در انتهای درمان باقی مانده و باید بسته شوند. بستن این فضاهای کوچک با الاینرها کار دشواری است. بنابراین به خصوص در نواحی خلفی اینترپروگزیمال ریداکشن باید با احتیاط و آگاهی انجام شود.

مثال دیگر اینکه گاهی اوقات قرار دادن تعداد زیادی اتچمنت در ابتدای کار، کنترل درمان را از دست دندانپزشک خارج می­کند. اتچمنت­ها ممکن است کنده شده و وقتی دچار تغییر رنگ شوند ممکن است منظره نازیبایی ایجاد کنند. بنابراین بهتر است اتچمنت­های غیرضروری از طرح درمان حذف شوند که این با افزایش آگاهی و اطلاعات در زمینه اصول درمان­های ارتودونتیک و بیومکانیک مرتبط با آنها امکان­پذیر است.

وقتی بیماری با الاینر شفاف برای ویزیت مراجعه می­کند، دندانپزشک نباید فقط نقش یک “توزیع­کننده پلاک” را ایفا کند بلکه باید کاملا از کارکرد الاینر قبلی اطمینان حاصل کند. دندانپزشک باید فیتنس دستگاه را چک کرده و حتما با نرم­افزار و با توجه به مراحله درمانی حرکات مد نظر را کنترل کند.

آیا برندهای مختلف الاینرها با هم متفاوت هستند؟

در هنگام انتخاب برند الاینرهای شفاف باید به چند مساله توجه داشت. نخستین و مهمترین نکته خدمات پس از تهیه و ساخت پلاک­ها و پشتیبانی علمی و عملی شرکت یا لابراتوار است. بعضی برندها مانند Invisalign و Clear Correct دارای نرم­افزارهای پیشرفته­ای هستند که بعد از اسکن با دارا بودن الگوریتم بسیار گسترده، طرح درمان اولیه را از آن استخراج کرده و تکنیسین می­تواند بر اساس آن طراحی را تکمیل کند. گاهی ارتباط با طراح دشوار است و گاهی طراح که تکنیسین نرم­افزار است مشکل دندانپزشک را تشخیص نمی­دهد و نمی­توان از آنها پشتیبانی نزدیک و انفرادی را انتظار داشت.

در برخی لابراتوارها طراحی از ابتدا توسط اشخاص صورت می­گیرد که خود ارتودونتیست یا دندانپزشک و آشنا با اصول ارتودونتیکس هستند. در این صورت، طراح نه تنها بیشتر مسائل فیزیولوژیک و بیولوژیک را در نظر می­گیرد بلکه راحت­تر می­تواند دندانپزشک را در میانه درمان راهنمایی کرده و به حل مشکلات کمک کند. به عنوان مثال در اونتاریو Perfect Smile که توسط Shaw Lab ارائه می­شود از این مزیت مهم برخوردار است.

در حال حاضر اغلب شرکت­ها و لابراتوارها از متریال مشابه برای ساخت پلاک­ها استفاده می­کنند. بعضی مانند Invisalign اتچمنت­های پیشرفته­تری در اختیار دارند و و به واسطه آنها می­توانند نیروهایی با جهت، مقدار و دامنه متنوع­تری را اعمال کنند.

قیمت نیز یکی از فاکتورهای موثر در انتخاب الاینرهای شفاف است. به یاد داشته باشید گران بودن دلیل بهتر بودن نیست و ارزان بودن هم نمی­تواند تنها دلیل برای انتخاب باشد. دندانپزشک باید بر اساس دانش و اطلاعات خود بهترین گزینه را انتخاب کند.