نکاتی درباره کاربرد سی بی سی تی در درمان­های ایمپلنت

دکتر مسعود ورشوساز

دندانپزشک – متخصص رادیولوژی دهان و فک و صورت

عضوسابق هیات علمی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه­های همدان و شهید بهشتی

کلینیکال اینستراکتور بخش رادیولوژی دانشگاه تورنتو

 Cone-beam computed tomography systems (CBCT) با هر متر و معیاری تحولی فوق العاده در درمان­های ایمپلنت ایجاد کرده و با نمایش سه بعدی نواحی بی­دندانی، باعث سهولت فراوان در طراحی درمان­های ایمپلنت شده است به نحوی که امروز در بسیاری کشورهای دنیا بدون استفاده از سی بی سی تی درمان ایمپلنت انجام نمی­شود. نگارنده این مطلب نخستین کسی بود که در ایران به رغم تمام کارشکنی­ها و مشکلات ایجاد شده اولین دستگاه سی بی سی تی را در ایران نصب و کاربردی کرد. در ادامه نگاهی خواهیم داشت به چند پرسش و نکته مهم مرتبط با کاربردهای سی بی سی تی در درمان­های ایمپلنت.

آیا استفاده از سی بی سی تی اجباری است؟

واقعیت این است که طبق گایدلاین­های مختلف علمی، تهیه سی بی سی تی اجباری نیست ولی باید به این نکته توجه کرد که تا زمانی که درمان دچار اشکال نشود کسی معترض آن نخواهد بود. مشکل زمانی ایجاد می­شود که به هر دلیلی نتیجه درمان مطابق انتظار نبوده و در چنین شرایطی کلینسین در برابر این پرسش قرار می­گیرد که آیا با توجه به امکانات موجود از همه ابزارهای تشخیصی برای طراحی درمان استفاده کرده است یا نه. در چنین شرایطی است که عدم تهیه تصویرهای با کیفیت تشخیصی می­تواند به ضرر دندانپزشک تمام شود. از طرف دیگر مزایای سی بی سی تی در درمان ایمپلنت آنقدر زیاد است که داشتن آن برای طراحی درمان بسیار مفید خواهد بود. در نتیجه با توجه به مواردی که ذکر شد می­توان گفت عملا تهیه سی بی سی تی قبل از درمان­های ایمپلنت در بیشتر موارد اجباری است.

وجه دیگر ماجرا این است که می­توان درمان­های ایمپلنت را بدون سی بی سی تی انجام داد و از روش­های تصویربرداری کلاسیک استفاده کرد ولی در این شرایط موفقیت درمان به میزان قابل توجهی به مهارت و تجربه دندانپزشک بستگی خواهد داشت. به طور کلی توصیه بر این است که دندانپزشکان عمومی حتما از  سی بی سی تی برای درمان­های ایمپلنت استفاده کرده و از مزایای نمایش سه بعدی فضای مورد نظر بهره­مند شوند. در درمان­های ساده ایمپلنت تک دندانی، شاید استفاده از رادیوگرافی­های دو بعدی در کنار معاینه کلینیکی دقیق از جهت یافتن تقعرهای باکال یا لینگوال یا وضعیت ریج هم اطلاعات کافی را در اختیار دندانپزشک قرار دهد.

مهارت خواندن سی بی سی تی

در اینجا ذکر یک نکته ضروری است و آن اینکه گرچه سی بی سی تی تصاویری سه بعدی در اختیار دندانپزشک قرار می­دهد ولی دندانپزشک باید روش استفاده و اصطلاحا خواندن سی بی سی تی را هم بیاموزد. پیشنهاد بنده این است که اگر این مهارت وجود ندارد، دندانپزشک حتما از ریپورت رادیولوژیست استفاده کند.

تفاوت اندازه­ها در کلینیک و اسکن

توجه کنید که گزارش رادیولوژی طراح درمان نیست. در نتیجه ممکن است اعداد ارائه شده توسط رادیولوژیست با آنچه دندانپزشک مد نظر دارد متفاوت باشد. فرض کنید در یک ریج رادیولوژیست از راس ریج تا کانال مندیبولار را اندازه­گیری می­کند ولی دندانپزشک در نظر دارد به اندازه یک یا دو میلی­متر ریج را فلت(flat) کرده و بعد ایمپلنت را قرار دهد. در نتیجه ارتفاع مد نظر دندانپزشک با آنچه رادیولوژیست اندازه­گیری کرده متفاوت خواهد بود. همین مساله در مورد اندازه پهنای ریج و زاویه آن هم ممکن است اتفاق بیفتد. یکی از مواردی که این اختلاف اندازه­گیری زیاد مشاهده می­شود در ساکت دندان­هایی است که به تازگی کشیده شده­اند و یکی از پلیت­های استخوانی از بین رفته است. من شخصا اندازه طول ریج را از پلیت سالم تا ناحیه آناتومیک در نظر می­گیرم و عرض را از جایی که هر دو پلیت سالم هستند. این اندازه­گیری و دقت به وضعیت تصاویر به دندانپزشک نشان می­دهد که با توجه به از بین رفتن یکی از پلیت­ها، ریج نیاز به ترمیم و بازسازی دارد.

 به هر حال چون اندازه­گیری­ها به صورت انسانی انجام می­شود طبعا مقداری خطا اجتناب ناپذیر خواهد بود ولی میزان این خطاها اصولا بسیار ناچیز است.

نقش سرجیکال گاید

 این مهمترین و تنها وسیله رادیولوژیست برای تعیین زاویه قرارگیری ایمپلنت در کنار دندانهای مجاور و تطابق با کلینیک است. اگر در اینجا تفاوت  و اختلافی با وضعیت کلینیکال وجود دارد، تنها با کمک سرجیکال گاید قابل اصلاح است. بنابراین اگر سرجیکال گاید نداریم، نباید انتظار داشته باشیم اندازه­گیری­های رادیولوژیست صد درصد با آنچه در کلینیک اتفاق می­افتد منطبق باشد. علت هم همانطور که اشاره شد به زاویه اندازه­گیری مرتبط است و مواردی از قبیل استتیک و اکلوژن بیمار که رادیولوژیست اطلاعی از آنها ندارد. طبعا اگر دندانپزشک تعامل بیشتری با رادیولوژیست داشته باشد این اختلاف اندازه­ها به حداقل می­رسد.

اندازه­گیری پهنای ریج

برای اندازه­گیری پهنای ریج، رادیولوژیست از نخستین محلی که 5 میلی­متر استخوان موجود باشد اندازه­گیری را انجام می­دهد تا فضا برای قرارگیری یک ایمپلنت باریک 3 میلی­متری و یک میلی­متر استخوان در باکال و لینگوال وجود داشته باشد. مسلما در برخی کیس­ها که ریج به فرم نایف اج وجود دارد، این 5 میلی­متر، به میزان قابل ملاحظه­ای پایین­تر از کرست ریج قرار می­گیرد و برای رسیدن به آن محل باید مقدار قابل توجهی استخوان را از ناحیه کرونالی برداشت تا  به یک پهنای 5 میلی­متری برسیم. این ناحیه به دندانپزشک نشان می­دهد که وضعیت ریج چندان مناسب نیست و باید به طریقی مثلا انجام پیوند استخوانی ابعاد باکولینگوالی ریج افزایش یابد. اما ارتفاع از راس ریج تا نواحی آناتومیک اندازه­گیری می­شوند. البته زاویه این اندازه­گیری هم مهم است که گاهی باعث اختلاف بین کلینیک و آنچه که در اسکن محاسبه شده می­شود.

سنجش استخوان اطراف ایمپلنت

مهمترین محدودیت سی بی سی تی این است که به دلیل وجود متال آرتیفکت، به دلیل جذب بیش از حد اشعه توسط ساختارهایی مثل ترمیم­های فلزی یا ایمپلنت، اشعه برخوردی بعد از جذب طیف­های ضعیف اشعه، دچار افزایش قدرت شده و در نتیجه با افزایش نفوذ اشعه، نواحی اطراف ایمپلنت بشدت اکسپوز شده و سیاه دیده می­شوند. بنابراین برای فالوآپ و بررسی سلامت استخوان اینترپروگزیمال اطراف ایمپلنت بخصوص در صورتی که چند ایمپلنت در کنار هم قرار دارند، بهترین روش رادیوگرافی داخل دهانی با تکنیک پارالل است نه سی بی سی تی.

تجاوز به نواحی آناتومیک

 تشخیص این موارد صرفا با سی بی سی تی قابل ارزیابی است چون تصویری سه بعدی در اختیار ما قرار می­دهد  البته به شرطی که متال آرتیفکت مزاحم تصویربرداری ما نباشند. اگر ایمپلنت بیش از حد باکالی یا لینگوالی قرار گرفته باشد به نحوی که اپکس ایمپلنت، کورتکس مورد نظر را سوراخ کرده و یک سوراخ ایجاد شده باشد، سی بی سی تی بهترین روش برای تشخیص آن خواهد بود.

وقتی لوسنسی دیده می­شود

اگر یک نوار باریک با دانسیته پایین اطراف ایمپلنت دیده شود می­تواند علامت پری ایمپلنتایتیس باشد. اما باید درنظرداشت که نواحی اطراف ایمپلنت نزدیک پیچ­ها هم، به دلیل وجود آرتیفکت ممکن است رادیولوسنت دیده شده و با پری ایمپلنتایتیس اشتباه گرفته شوند. معمولا اگر با آرتیفکت روبرو باشیم، کرست آلوئول در قسمت کرونال این نواحی سالم است ولی اگر کرست تخریب شده باشد احتمال پری ایمپلنتایتیس بیشتر خواهد بود.

گاهی یک ناحیه با دانسیته پایین در اپکس ایمپلنت هم دیده می­شود که ممکن است به دلیل beam hardening ایجاد شده باشد یا به دلیل اور دریلینگ یا یک ضایعه قبلی پری آپیکال.

تشخیص تمامی موارد بالا با انجام رادیوگرافی داخل دهانی به عنوان رادیوگرافی تکمیلی و یافته­های بالینی  ممکن است رد یا تایید شوند.

شرح عکس:

اندازه گیری  عرض استخوانی در یک ریج آتروفی: توجه کنید که عرض استخوان در لبه ریج کمتر از ۳ میلی­متر  بوده و یک عرض حداقل برای جایگزاری  ایمپلنت (۵میلی­متر) دست­کم ۲ میلی­متر آپیکالی تر در این ریج  بدست می­آید.

شرح عکس:

اندازه گیری ارتفاع استخوان: هنگامی که گاید رادیو‌گرافیک یا جراحی موجود نباشد اندازه­گیری ارتفاع استخوان می­تواند در زوایای مختلف، متفاوت باشد. روش معمول برای رادیولوژیست  در این گونه موارد اندازه گیری  ارتفاع در راستای محور طولی ریج است.