دکتر فرخ آصف زاده(متخصص دندانپزشکی ترمیمی و زیبایی؛ عضو انجمن دندانپزشکی آمریکا؛ فلوشیپ لیزر از دانشگاه آخن آلمان) – دکتر رامین ازقندی( پریودونتیست –ایمپلنتولوژیست، واشنگتن دی سی؛ ایالات متحده آمریکا)

لثه سالم یکی از اصلی­ترین فاکتورهای زیبایی لبخند محسوب می­شود. در واقع اگر دندان­ها را مثل نقاشی در نظر بگیریم، لثه در حکم قابی است که یک نقاشی را در بر گرفته است. در نتیجه سلامت، موقعیت و فرم بافت لثه نقشی کلیدی در زیبایی لبخند برعهده دارد. بیماران بسیاری در مراجعه به دندانپزشکان نارضایتی خود از دیده شدن لثه موقع خندیدن را ابراز کرده و می­گویند لبخندشان به جای اینکه سفید باشد صورتی است. کلید اصلی حل مشکل بیمار شناخت دقیق علت لبخند لثه­ای(gummy smile) و سپس درمان علت زمینه­ای است. باید در نظر داشت که درمان لبخند لثه­ای ممکن است پیچیده  و طولانی مدت بوده و بیمار باید پیش از شروع درمان اطلاعات کافی از روند درمانی داشته و همکاری لازم را با تیم درمانی داشته باشد.

لبخند لثه­ای(Gummy Smile) چیست؟

مقدار دیده شدن لثه با اندازه گیری فاصله بین مارجین جینجیوالی سانترال­های ماگزیلاری تا بردر تحتانی لب بالا مشخص می­شود. مساله مهم این است که مقدار دیده شدن لثه چقدر باشد. در این زمینه تحقیقی در سال 2006 توسط دکتر کوکیچ جونیور(Kokich Jr.)  که متخصص ارتودونسی است انجام گرفت که مبنای صحبت ما از نتیجه این تحقیق استخراج شده است. او در این تحقیق فاصله مارجین لثه سانترال­ها تا لب بالا را با فوتوشاپ تغییر داد و سپس این تصاویر را به افراد مختلف نشان داده و نظر آنها در زمینه زیبایی لبخند در آن تصاویر ثبت کرد. دامنه این فاصله از صفر تا چهار میلی­متر متغیر بود. به عبارت دیگر، در نخستین وضعیت مارجین جینجیوالی سانترال­ها با بردر تحتانی لب بالا تماس داشتند. بعد این فاصله به یک، دو، سه و چهار میلی­متر افزایش پیدا می­کرد. افرادی که درباره این تصاویر نظر دادند به سه گروه تقسیم می­شدند: افراد عادی، ارتودونتیست­ها و دندانپزشکان عمومی. نتیجه­ای که به دست آمد حاکی از این بود که افراد عادی دیده شدن سه میلی­متر از لثه را نرمال و زیبا تلقی می­کنند. ارتودونتیست­ها تا دو میلی­متر و دندانپزشکان عمومی تا 4 میلی­متر را طبیعی در نظر می­گیرند.

در نهایت با توجه به سابجکتیو بودن موضوع، پیشنهاد می­شود دیده شدن لثه در حد 3 میلی­متر نرمال تلقی شده و بیش از این مقدار کاندید درمان زیبایی باشد. البته ممکن است کسی 4 میلی­متر یا بیشتر لبخند لثه ای داشته باشد ولی از نظر خودش مشکلی نداشته و از همین وضعیت راضی باشد. در عین حال ما سه نوع لیپ لاین داریم. لیپ لاین پایین(low lip line) که بیمار هرچقدر می­خندد دندانها دیده نمی­شوند چون لب بسیار بلند است. مدیوم لیپ لاین که همان حالت نرمال است و لیپ لاین بلند(high lip line) که موقع خنده بخش زیادی از لثه و دندانها دیده می­شوند.

به بیمار چیزی را القا نکنید

یک مساله مهم این است که دندانپزشک در مورد کاندیشن­هایی نظیر لبخند لثه­ای و به طور کلی در مشکلات مرتبط با درمان­های استتیک، نباید بر اساس اعداد و ارقام مربوط به مطالعات، درمان­های زیبایی را به بیمار تلقین کند. در واقع اگر بیمار از لبخند و میزان دیده شدن لثه­اش راضی باشد، صحیح نیست دندانپزشک به اصرار به بیمار القا کند که این وضعیت زیبا نیست و باید تحت درمان قرار بگیرد.

علل ایجاد لبخند لثه ای

1. در صورت کوتاه بودن لب بالا طبعا موقع خنده مقدار بیشتری از لثه دیده خواهد شد.
2. حالت دیگر زمانی است که ارتفاع لب مناسب است اما به علت هایپرموبیلیتی، عضلات انقباض بیشتری از حد نرمال داشته و لب را به طرف بالا می­کشند.
3. سایش دندان­های قدامی علت دیگر این مشکل است. در این حالت به دلیل کوتاه شدن دندان­ها، مکانیسم­های جبرانی باعث رشد استخوان آلوئول در قدام ماگزیلا می­شوند. به این ترتیب فرد دچار لبخند لثه ای می­شود.
4. مساله بعدی حالتی است به نام Altered active and passive eruption of gingiva. در این شرایط لثه ممکن است بخاطر مصرف داروهای ضد صرع دچار هایپرپلازی شود یا اساسا بافت لثه مچور نشده و به سمت اپیکال حرکت نکرده است. در هر دو مورد لثه بخش عمده­ای از دندان­ها را پوشانده و لبخند به شکل لبخند لثه ای در خواهد آمد.
5. علت بعدی بلند بودن و بیرون زدگی ماگزیلا(maxillary excess) است. در چنین شرایطی در این حالت لب وضعیت نرمالی دارد ولی بخاطر بیرون زدگی ماگزیلا (بیشتر در بعد ورتیکال)، لب قادر به پوشش کافی لثه نیست. علت دیگر اوراراپشن(over eruption) دندان­های قدامی ماگزیلاری است. در این حالت دندان­ها بلند بوده و بیرون زدگی ماگزیلاری هم داریم. در واقع گاهی بیرون زدگی ماگزیلا می­تواند با یا بدون اوراراپشن دندان­ها اتفاق بیفتد. تشخیص اینکه علت لبخند لثه­ای کدامیک از این موارد است در طرح درمان بسیار موثر و تعیین کننده خواهد بود. مثلا در مورد رشد بیش از حد لثه درمان ما جینجیوکتومی است و مشکل به راحتی برطرف خواهد شد.

بیشترین عوامل ایجاد کننده لبخند لثه ای بر اساس مشاهدات نگارنده، یکی کوتاه بودن دندان و عقب نرفتن لثه است و دیگری بیرون زدگی ماگزیلا به صورت کلاس 2 دیویژن 1 که در این حالت به دلیل اورجت زیاد و کام گود بیمار دچار لبخند لثه­ای می­شود. البته هایپرموبیلیتی لب هم علت کمابیش شایعی محسوب می­شود.

درمان­

مهمترین مساله در لبخند لثه­ای تشخیص علت ایجاد و در بیماران در حال رشد پیش بینی وضعیت لبخند در آینده است. بر این اساس درمان ما از یک ارتودونسی پیشگیری تا یک جراحی ارتوگناتیک متغیر و متفاوت خواهد بود.

یکی از مهمترین روندهای درمانی، شامل جراحی­های پریودونتال است. گاهی اوقات با برداشتن دو میلی­متر یا مقدار بیشتری از لثه می­توان مشکل بیمار را حل کنیم بدون اینکه عرض بیولوژیک بیمار به خطر بیفتد. در این شرایط ما یک پاکت کاذب داریم که به دلایل مختلفی ممکن است ایجاد شده باشد(مصرف دارو یا عدم مچوریشن لثه). در این قبیل جراحی­ها باید حتما عمق پاکت به دقت اندازه­گیری شده و بون ساندینگ(bone sounding) انجام شود(فرو بردن پروب از عمق پاکت تا کرست استخوان واندازه­گیری فاصله استخوان از لبه آزاد لثه).

در جراحی­های پریودونتال، اگر پاکت کاذب داشته باشیم و فاصله زیادی بین لبه لثه و لبه استخوان وجود داشته باشد، با جینجیوکتومی و برداشتن لثه اضافه می­توان مشکل لبخند لثه ای بیمار را برطرف کرد. اما در برخی موارد فاصله لبه لثه تا لبه استخوان در حداقل ممکن است و برداشتن لثه به تنهایی باعث آسیب دیدن ساختار پریودونتال می­شود. در چنین شرایطی به ناچار باید مقداری از استخوان هم برداشته شود تا عرض بیولوژیک جدیدی اطراف دندان تثبیت شود که این جراحی دوم به جراحی افزایش طول تاج(crown lengthening) معروف است.

جراحی افزایش طول تاج به دو صورت باز یا بسته انجام می­شود. در حالت اپن، یک فلپ با حفظ پاپیلاهای بین دندانی داده شده و بعد از تنظیم ارتفاع استخوان فلپ به جای خود برگردانده می­شود. اما در حالت بسته(close)، جراحی بدون فلپ انجام می­شود. در این شرایط چون جراحی بصورت کور انجام می­شود، موفقیت درمان به شدت به حس دست دندانپزشک و پروبینگ دقیق پیش از جراحی بستگی دارد. بهترین ابزار جراحی لثه در این شرایط لیزر دیود 980 با 2 یا 3 وات است. بعد از برداشتن لثه با لیزر، بون ساندینگ انجام می­دهیم و اگر نیاز به برداشتن استخوان داشتیم با فرز اند کاتینگ می­توان استخوان را با تبعیت از کانتور نرمال آلوئول تراشید. اگر جراحی به صورت کلاسیک انجام شود 4 تا 6 هفته و اگر جراحی به صورت بسته انجام شود 4 هفته باید به لثه فرصت بازسازی داده شود. بعد از این دوره در صورت نیاز می­توان درمان رستوراتیو انجام داد.

روش دیگر جراحی لیپ سوئیچ یا lip repositioning surgery  است که به خصوص در افرادی که دندان­های بلند دارند توصیه می­شود. در این حالت با یک برش جراحی مخاط لب را به سطحی بالاتر از محل قبلی متصل کرده و در واقع عمق وستیبول بیمار را کاهش می­دهیم. در این حالت لب کمتر به طرف بالا حرکت کرده و لثه هم کمتر دیده می­شود. این درمان گرچه کمی ریلپس دارد ولی با این حال درمان موثر و مفیدی محسوب می­شود. می­توان در صورت ریلپس جراحی، داخل نازولبیال فولد کمی هم بوتاکس تزریق کرد و از مزایای هر دوی این تکنیک­ها بهره برد.

درمان با بوتولینیوم توکسین

پیش از درمان باید مقدار دیده شدن دندان و لثه در حالتی که لب در شرایط رست قرار دارد و بیمار لبخند نمی­زند و سپس همین وضعیت در شرایط لبخند زدن را اندازه­گیری کرد.  در خانم­های جوان در حالت رست این مقدار 2-3 میلی­متر است(از لبه دندانهای سانترال تا لب بالا). مثلا فرض کنید این عدد در حالت لبخند به 14 میلی­متر می­رسد. وقتی ارتفاع دندان سانترال را از این مقدار کم کنیم(مثلا 10 میلی­متر) 4 میلی­متر از لثه دیده می­شود در نتیجه مشخص می­شود که مشکل ما از دندان و لثه نیست و اشکال از هایپرموبیلیتی لب بالا است. در اینجا درمان ما یا ارتوسرجری(لفورت 1) است. اگر به هر دلیل جراحی امکان پذیر نباشد دو راه دیگر پیش روی ما قرار دارد. راه نخست استفاده از بوتولینیوم توکسین است که از معروفترین برندهای آن به بوتاکس و دیسپورت اشاره کرد. با تزریق این ماده داخل نازولبیال فولد، لب بالا کمی شل شده و موقع لبخند هایپرموبیلیتی نخواهد داشت. این کار چند حسن دارد از جمله اینکه درمان تهاجمی نیست، هزینه زیادی ندارد و برگشت پذیر است. ایراد آن هم این است که تزریق باید هر چند وقت یکبار تکرار شود.

درمان­های رستوریتیو در درمان­های لبخند لثه ای

در لبخند لثه ای درمان­های رستوریتیو حالت مکمل داشته و درمان­های اصلی ما روی بافت لثه انجام می­شود. اگر دندان­ها سالم هستند، شکستگی و سایش نداشته و رنگ مناسبی دارند، نیازی به انجام هیچ درمان ترمیمی نیست و صرفا درمان روی لثه انجام می­شود. در واقع درمان رستوریتیو را زمانی انجام می­دهیم که دندان­ها کوتاه هستند و با انجام درمان­هایی نظیر جینجیوکتومی یا تزریق بوتاکس مشکل بیمار برطرف نشود یا در شرایطی که به دلیل بدرنگی یا شکستگی یا سایش بیمار متقاضی دریافت درمان زیبایی باشد. به عبارت دیگر مشکل لبخند لثه ای با درمان لامینیت برطرف نمی­شود بلکه در شرایطی ممکن است وضعیت لبخند لثه ای هم بدتر شود.

اما اگر بیماری نیازمند درمان رستوریتیو برای لبخند لثه ای باشد درمان ما یا لامینیت پرسلن است یا کامپوزیت ونیر. اینکه از کدام درمان استفاده کنیم به ویژگی­های هر کدام از این مواد برمی­گردد. طبعا لامینیت پرسلن پایداری رنگ بهتر و پلاک ریتنشن کمتری دارد و لثه نسبت به کامپوزیت واکنش بهتری از خود نشان خواهد داد.

نقش تنفس دهانی

در بیماران کلاس 2 دیویژن 1 که کام گود دارند، معمولا تنفس دهانی هم دیده می­شود بخصوص اگر انحراف بینی هم داشته باشند. در این بیماران لثه در هنگام خواب خشک شده و به مرور می­تواند باعث التهاب لثه شود و التیام لثه را به تعویق بیندازد. بنابراین پیش از آغاز درمان باید حتما در زمینه تنفس دهانی و انحراف بینی از این بیماران سوال شده و در صورت لزوم برای آنها مشاوره گوش و حلق بینی تجویز کرد. این بیماران باید علاوه بر بهداشت مناسب موقع خواب لثه­ها را چرب کرده تا موقع خواب لثه خشک و ملتهب نشود.

حرف آخر نسبت به یک درمان استتیک معمولی، لبخند لثه­ای، فرآیند درمان پیچیده­تری داشته و بیمار باید همکاری مناسبی داشته باشد تا نتیجه مطلوبی حاصل شود. مثلا من بر اساس تجربه خودم دیده­ام که بیماران به ندرت ممکن است جراحی فک را قبول کنند. بنابراین دندانپزشک هنگام پذیرش بیمار باید دقت کند که آیا بیمار واقعا می­خواهد لبخندش اصلاح شود و حاضر به پذیرش این تعداد درمان و رفت و آمد و هزینه هست یا نه.