پیشگیری از کامپلیکیشن­های پروتزی در ایمپلنت­های کوتاه

دکتر امیرحسین مجیدی

پرستودونتیست – ایمپلنتولوژیست

ایمپلنت­های کوتاه(short implants) در دهه اخیر تاثیر مهمی بر طرح درمان­های متکی بر ایمپلنت داشته و با کمک آنها بازسازی مناطقی از فک که به خاطر تحلیل شدید استخوان امکان قرارگیری یک ایمپلنت با طول استاندارد وجود نداشت امکانپذیر شده است بدون اینکه بیمار متحمل جراحی­های بازسازی تهاجمی، پرهزینه و طولانی مدت شود. تعریف ایمپلنت­های کوتاه در دهه گذشته دستخوش تغییر شده است. امروز فیکسچرهایی کوتاهتر از هشت میلی­متر، ایمپلنت کوتاه محسوب می­شوند. ایمپلنت­های خیلی کوتاه(extra short) هم فیکسچرهایی با طول کمتر از 6 میلی­متر را شامل می­شوند. در این نوشتاری مروری خواهیم داشت بر عوارض پروتزی مرتبط با ایمپلنت­های کوتاه و اینکه چطور وقوع این عوارض را به حداقل برسانیم.

مقالات متعدد به صورت گذشته نگر، آینده نگر، سیستمیک ریویو، کلینیکال ترایال و روش­های دیگر همگی موفقیت این ایمپلنت­ها را اثبات کرده و حتی در برخی موارد نشان داده شده که میزان تحلیل استخوان مارژینال اطراف ناحیه کرونال ایمپلنت(گردن ایمپلنت) حتی کمتر از ایملپنت­های معمولی بوده است. اما یک سوال بسیار مهم اینکه آیا از نقطه نظر پروتز هم می­توان به این ایمپلنت­ها اعتماد کرد یا اینکه بازی با آتش است؟

تحقیقات نشان داده است که کامپلیکیشن­های مرتبط با پروتز در ایمپلنت­های کوتاه می­تواند به مراتب بیشتر از ایمپلنت­های کانونشنال باشند. اما علت چیست؟ و با چه رویکردی می­توان این عوارض را به حداقل رساند. واضح است که عمده این مشکلات منشا بیومکانیکال دارند.

افزایش نسبت کراون – ایمپلنت

در ایمپلنت­های کوتاه، نسبت طول کراون به ایمپلنت به شکل قابل ملاحظه­ای افزایش می­یابد. البته باید توجه داشت که به طور کلی نسبت طول کراون به ریشه با طول کراون به ایمپلنت باهم تفاوت داشته و نباید این دو را یکسان در نظر گرفت. آستانه نسبت کراون به ایمپلنت دو به یک است. اگر نسبت کراون – ایمپلنت از عدد 2 بیشتر باشد درصد مشکلات پروتزی به دوازده درصد می­رسد در صورتی که اگر این عدد کمتر از دو باشد ریسک بروز کامپلیکیشن حدود شش درصد خواهد بود.

کامپلیکیشن­های پروتزی مرتبط با ایمپلنت طیف وسیعی را شامل می­شوند ولی بدترین و فاجعه­بارترین آنها شکستن پیچ و شکستن اباتمنت هستند. وقتی ارتفاع کراون متکی بر ایمپلنت افزایش پیدا کرده و نسبت کراون – ایمپلنت زیاد می­شود، بازوی اهرمی بلندی ایجاد شده، نیروهای اهرمی وارد بر ساختارهای پروتزی افزایش یافته و در نتیجه خطر fatigue fracture بیشتر می­شود. شکستن پیچ یا اباتمنت در این شرایط بسیار محتمل هستند حتی اگر کراون­ها به هم اسپلینت شده باشند.

شل شدن پیچ

شایعترین مشکل در پروتزهای متکی بر ایمپلنت شل شدن پیچ است. مطالعات نشان داده است، خطر شل شدن پیچ در ایمپلنت­های کوتاه بیشتر است.

معمولا وقتی دندانپزشک با یک پیچ شل شده مواجه می­شود، به سرعت همان پیچ را تحت تورک قرار داده و مجددا آن را سفت می­کند بدون اینکه قبل از سفت کردن پیچ، آن را یکبار زیر ذره­بین مورد بررسی قرار دهد تا از سالم بودن دنده­های پیچ اطمینان حاصل کند. گرچه باید گفت بهترین و کم دردسرترین راه، تعویض پیچ و تورک دادن یک پیچ جدید و سالم است. نکته بعدی اینکه دندانپزشک باید از خود سوال کند که علت شل شدن پیچ چه بوده است تا بتواند مشکل احتمالی را یافته و برطرف کند تا در آینده همین مساله مجددا باعث شل شدن پیچ نشود.

یکی از بدترین اقداماتی که متاسفانه برخی همکاران انجام می­دهند، سفت کردن همان پیچ شل شده با نیرویی بیش از نیروی پیشنهادی شرکت سازنده است. انجام این کار باعث می­شود دفعه بعد، همین پیچ بجای شل شدن دچار شکستگی شده که خارج کردن تکه شکسته کاری به مراتب دشوارتر بوده و حتی در برخی موارد ممکن است امکانپذیر نباشد.

توصیه می­شود هر دو سال یکبار پیچ­های نگهدارنده رستوریشن­های متکی بر ایمپلنت­های کوتاه باز و با پیچ­های جدید جایگزین شوند. به یاد داشته باشید اگر پیچ در یک ایمپلنت کوتاه دچار شکستگی شود خارج کردن آن اگر نگوییم غیرممکن دست کم بسیار سخت خواهد بود و گاهی ممکن است به اکسپلنت فیکسچر منتهی شود.

De-cementation

دیسمنتیشن یعنی جدا شدن کراون از روی اباتمنت. یکی از شایعترین علل این مشکل در ایمپلنت­های کوتاه، کوتاه بودن طول اباتمنت است. بطور کلی اباتمنت­های پیش ساخته شرکت­های تولید ایمپلنت معمولا طول زیادی نداشته و حداکثر حدود 7 میلی­متر است که این ارتفاع بخصوص در صورت استفاده از ایمپلنت­های کوتاه، اصلا گزینه مناسبی نخواهد بود. بنابراین اگر قرار به استفاده از ایمپلنت­های کوتاه است، باید حتما برای رستوریشن از یک اباتمنت اختصاصی با طول بلند استفاده کرد. این اباتمنت اختصاصی می­تواند یک اباتمنت یو سی ال ای باشد یا اباتمنتی که با کد/کم تراشیده شده است. توجه کنید که اگر کراون دچار دسمنتیشن شد، نباید آن را با سمان دائم چسباند، چراکه در این صورت دسترسی به پیچ شل شده بسیار دشوار خواهد بود.

شکستگی پرسلن

به طور کلی هرچقدر ساختار پروتزی بزرگتر باشد خطر شکستن پرسلن هم بیشتر خواهد بود. باید به این نکته توجه داشت که اگر طرح درمان ما استفاده از یک کراون متال سرامیک است، باند واقعی پرسلن با فریم فلزی فقط در صورتی ایجاد می­شود که آلیاژ به کار رفته از رده فلزات نوبل باشد که به غلط به آنها آلیاژهای precious یا آلیاژ طلا گفته می­شود. در نتیجه در یک رستوریشن متال سرامیک با فریم از جنس بیس متال خطر شکستگی پرسلن افزایش می­یابد. متاسفانه در تمام دنیا هزینه ساخت رستوریشن­هایی با آلیاژهای نوبل بسیار بالا بوده و بنابراین دندانپزشکان چندان تمایلی به استفاده از آنها ندارند.

نکته بعدی اینکه در یک رستوریشن متال سرامیک، حجم عمده رستوریشن را فریم ورک فلزی تشکیل داده و پرسلن تنها باید ضخامتی معادل یک و نیم تا دو میلی­متر داشته باشد. متاسفانه بعضا این مساله به درستی رعایت نشده و ضخامت پرسلن از این مقدار بیشتر می­شود. در چنین شرایطی خطر شکستگی پرسلن افزایش می­یابد. با در نظر گرفتن این مشکلات یک پیشنهاد استفاده از کراون­های زیرکونیایی است. اما این کراون­ها هم مشکلات خاص خود را دارند به این صورت که باند واقعی بین پرسلن فلدسپاتیک و بیس زیرکونیایی وجود ندارد. بنابراین پیشنهاد می­شود برای ساخت پروتز ایمپلنت­های کوتاه از کراون­های زیرکونیایی مونولیتیک استفاده شود. در این کل ساختار رستوریشن از جنس زیرکونیا خواهد بود. در این حالت مشکل باند پرسلن و خطر شکستگی بسیار کمتر خواهد بود ولی از طرف دیگر، با مشکل رنگ و استتیک روبرو خواهیم شد. این مشکل تا حدودی با تینت­های رنگی قابل تصحیح است؛ از طرف دیگر معمولا این رستوریشن­ها در نواحی خلفی دهان مورد استفاده قرار گرفته و چندان در معرض دید نیستند. در نتیجه بیمار معمولا با این مشکل استتیک کنار خواهد آمد.

مدیریت گشتاورهای نیرو

افزایش بازوی محرک، باعث افزایش گشتاورهای نیرو می­شود. به طور کلی از دید بیومکانیکی، نیروهای فشاری(compressive) نیروهای ایده­آل و مطلوب ما هستند و برعکس نیروهای برشی(shearing) و کششی(tensile) نیروهایی مخرب و تروماتیک محسوب می­شوند. یکی از راههای کاهش این نیروهای مخرب کم کردن شیب کاسپی است  به شکلی که شیب­های­ کاسپی با زاویه­ای حداکثر ده تا پانزده درجه فرم داده شوند. راه دیگر کوچک کردن اکلوزال تیبل به ویژه در بعد باکولینگوالی است.

گاهی موارد فضای اینترپروگزیمال بین دندان­های مجاور در حدی است که به ساخت یک کراون با اکلوزال تبیل بسیار بزرگ ختم می­شود. در این شرایط اگر دندان­های مجاور ترمیم­های پروگزیمالی داشته و آندرکانتور باشند، می­توان با افزودن به کانتور آنها، فضای مزیودیستالی را کاهش داده و در نهایت یک رستوریشن با ابعاد کوچکتر به بیمار تحویل داد که در نتیجه نیروهای اهرمی به شکل قابل توجهی کاهش خواهند یافت. در عین حال این مساله کمک خواهد کرد تا ایمرجنس پروفایل مطلوب­تری روی یک ایمپلنت کوتاه ایجاد شود.

ملاحظات جراحی در ایمپلنت­های کوتاه

یکی از اصلی­ترین دلایل محبوبیت ایمپلنت­های کوتاه مرتفع کردن نیاز به انجام جراحی­های پیچیده است نظیر سینوس لیفت، جابجایی عصب(nerve repositioning) و بازسازی­های عمودی استخوان. اما در عین حال برخی ملاحظات باید پیش از جراحی ایمپلنت­های کوتاه مد نظر قرار گیرند:

1. نقش بایت فورس بیمار، وجود یا عدم وجود عادات پارافانکشنال و دینامیک جویدن: اگر بیمار بایت فورس بالایی داشته باشد یا براکسیسم داشته باشد یا فردی پرخور و عاشق غذاهای سفت مثل استیک و شیشلیک باشد شاید استفاده از ایمپلنت­های کوتاه کنترااندیکاسیون داشته باشد. در چنین بیمارانی شاید بهتر باشد جراحی­های تهاجمی و بازسازی انجام شود ولی در نهایت ایمپلنت­هایی با طول بلندتر در استخوانی با کیفیت بالاتر قرار داده شوند.

• استفاده از سرجیکال گاید برای جراحی ایمپلنت­های کوتاه اجباری است چراکه اندکی جابجایی در موقعیت قرارگیری ایمپلنت می­تواند به تغییر مسیر نیروها در آینده و بروز کامپلیکیشن­های پروتزی منجر شود.

وضعیت فک مقابل: وجود دنچرهای متحرک در فک مقابل یا دندان­هایی که به لحاظ پریودونتال ضعیف هستند باعث می­شود با خیال راحت­تری به سراغ ایمپلنت­های کوتاه برویم.

پروتز ثابت یا متحرک؟

یک نکته مهم اینکه قرار نیست تمام بیماران بی­دندان پروتز ثابت متکی بر ایملپنت دریافت کنند. گاهی اوقات پروتز ثابت مشکلات بیمار را حتی اضافه خواهد کرد مثلا در یک بیمار سالمند با ریج بشدت تحلیل رفته که دچار لرزش دست و مشکلات بینایی است چطور انتظار داریم بتواند با سوپرفلاس یا دنتال فلاس بهداشت خود را در یک پروتز حجیم و بزرگ FP-3  آنهم در محلی نزدیک به کف دهان رعایت کند؟

فضای اینتراکلوزال یک عامل بسیار بسیار مهم در استفاده از ایمپلنت­های کوتاه محسوب می­شود. بهترین راه تهیه کست­های تشخیصی و مانت آنها روی آرتیکولاتور است. وقتی فضای بین دو فک زیاد است پروتز ثابت قطعا مشکلات بیمار را چند برابر خواهد کرد چراکه نسبت طول کراون به ایمپلنت بشدت افزایش خواهد یافت.

در نهایت توجه به ساپورت لب بالا در موفقیت درمان نقشی حیاتی دارد. اگر بیمار در ناحیه پرماگزیلا آتروفی شدیدی داشته باشد، با پروتز ثابت امکان ساپورت لب بالا وجود نداشته و این بیمار باید حتما با پروتز متحرک درمان شود تا فلنج باکالی پروتز، ساپورت لازم برای لب بالا را تامین کند.

دو ایمپلنت بجای مولرها

نکته بعدی اینکه پیشنهاد می­شود در ناحیه مولرها به جای هر دندان مولر دو ایمپلنت جایگذاری شود نه یک ایمپلنت. در نتیجه بجای دو دندان مولر از دست رفته، به بیمار چهار پرمولر می­دهیم. بازدهی جویدن بیمار به هیچوجه تغییری نمی­کند چون ناحیه تماس جویدن(mastication surface area) و در عین حال طول قوس به طور کامل حفظ خواهد شد. در عین حال اگر بنا بر اسپلینت کردن باشد می­توان کراون­ها را به صورت دو به دو به هم اسپلینت کرد.

اسپلینت کنیم یا نه؟

گرچه در حال حاضر جز برخی موارد خاص اجباری به اسپلینت کردن کراون­های متکی بر ایمپلنت نداریم، در مورد ایمپلنت­های کوتاه کماکان توصیه می­شود کراون­ها به هم اسپلینت شوند.