توکسین بوتولینوم، با نام تجاری بوتاکس یا دیسپورت، نوعی نوروتوکسین است که از باکتری بی­هوازی کلستریدیوم  بوتولینوم استخراج می­شود. در گذشته بعلت خطر رشد این باکتری در کنسروهای مواد غذایی، توصیه می­شد قوطی به مدت بیست دقیقه جوشانده شده تا از عوارضی چون فلج تنفسی و مرگ ناشی از بوتولیسم پیشگیری گردد. در سال 1989 کاربرد توکسین در تصحیح استرابیسموس مورد تایید  قرار گرفت و از آن به بعد در حیطه­های دیگر چون بلفارواسپاسم، همی اسپاسم صورت، دیستونی، میگرن، زیبایی و در نهایت دندانپزشکی رواج پیدا کرد. اولین بار دندانپزشکان کانادا در بریتیش کلمبیا از توکسین بوتولینوم برای اقدامات زیبایی و درمانی استفاده کردند و به تدریج کاربرد آن به دیگر نقاط رواج یافت.

توکسین بوتولینوم به  نورون پیش سیناپسی وارد شده و مانع آزاد شدن استیل کولین به سیناپس می­شود. بنابراین عضله منقبض نشده و فلج شل رخ می­دهد. البته اگر غدد اگزوکرین یا غدد عرق در طرف مقابل سیناپس باشند در اثر توکسین میزان ترشحات عرق یا بزاق کاهش خواهد یافت. معمولا اثر توکسین ظرف 4-14 روز ظاهر شده و بسته به محل تزریق بمدت 4-6 ماه باقی می ماند.

کنترااندیکاسیون­های تزریق توکسین بوتولینوم

• بارداری و شیردهی ( بعلت احتمال آسیب به جنین یا نوزاد)
•  بیماریهای نوروماسکولار
• مصرف داروهایی چون بلاکرهای کانال کلسیم، آمینوگلیکوزیدها و سیکلوسپورین به خاطر خطر دیسریتمی قلبی
• سابقه حساسیت به اجزا توکسین یا حلال آن
• اختلالات روحی و روانی

عوارض سیستمیک شامل این موارد است: تهوع، کاهش اشتها، اسهال، درد شکمی، خستگی و ضعف، علائم شبه سرماخوردگی چون تب و آبریزش بینی، گلودرد، تغییرات غلظت بزاق و اختلالات بلع، وزوز گوش و افزایش فشار خون.

عوارض موضعی عبارتند از: عفونت محل تزریق، سردرد، درد ناحیه تزریق، کبودی و ورم، التهاب، ضعف عضلانی و ضعف عصبی، خارش، افتادگی پلک، خشکی چشم و دیسفونی و البته اگر تکنیک تزریق مناسب نباشد می تواند به غیر قرینگی صورت یا لبخند، اشکال در گفتار یا جویدن و نوشیدن و افتادگی لب منجر شود.

• کاربردهای زیبایی

لبخند لثه ای:

لبخندی که در آن بیش از 2 میلیمتر از لثه دیده شود، لبخند لثه ای محسوب می­شود که در 14 درصد خانم­ها و 7 درصد از آقایان دیده می­شود. موارد بسیاری چون عدم تکامل رویش لثه، بیرون زدگی دنتوالوئولار، ارتفاع بیش از حد ماگزیلا، کوتاهی یا بیش فعالی عضلات بالابرنده لب و یا ترکیبی از همه اینها به عنوان علل لبخند لثه­ای برشمرده شده­اند. درمان به تناسب علل ایجاد کننده می­تواند جراحی ماگزیلا، جراحی لثه، درمانهای ارتودنسی و در موارد اتیولوژی عضلانی، درمان با توکسین بوتولینوم باشد.

مزیت درمان با توکسین بوتولینوم درد و هزینه کمتر و اثربخشی مناسب است. محل تزریق در عضلات بالابرنده لب و هدف کاهش عملکرد آنها است. ابتدا نوع و شدت لبخند لثه­ای بر اساس میزان لثه حین لبخند تعیین می شود.

تزریق عمدتا در نقاط Yonsie در دو طرف بینی و داخل عضله­های  levator labii alaeque nasi superioris بالا برنده لب و زایگوماتیک مینور انجام میشود.

لبخند غیر قرینه:

در لبخند غیرقرینه، بیش فعالی عضلات بالابرنده و یا پایین برنده لب در یک طرف صورت مشاهده می­شود. عضلات پایین برنده لب شامل Depressor anguli oris & Depressor labii inferioris است.در این حالت تزریق در عضلات درگیر صورت می­گیرد.

لبخند معکوس ( خطوط ماریونت):

لبخند معکوس را به مواردی میگویند که گوشه های لب به پایین کشیده شده و ظاهری غمزده را ایجاد می­کند. با افزایش سن و کاهش میزان کلاژن و الاستین، انعطاف پذیری و استحکام پوست کاهش می یابد و از طرف دیگر فعالیت عضله پایین آورنده گوشه لب (Depressor anguli oris ) افزایش پیدا می کند. برایند این دو پدیده پایین افتادگی گوشه لب است. تزریق توکسین بوتولینوم در این عضله باعث کاهش عملکرد آن و غلبه عضلات بالابرنده گوشه لب و تصحیح آن می­شود. عضله را با لمس می­توان پیدا کرد. محل تزریق نقطه تلاقی خط نازولبیال و مندیبل است. البته تزریق باید با احتیاط فراوان انجام شود زیرا حتی انحراف مختصر به سمت مدیال، عضله دپرسور لب پایین را درگیر می­کند و باعث بیرون زدگی لب پایین خواهد شد. اگر کمی به سمت لترال تزریق شود درگیری عضلات ریزوریوس،  زایگوماتیک ماژور و پلاتیسما را به همراه خواهد داشت. این امر می­تواند باعث اختلال گفتاری، خروج بزاق از دهان و از بین رفتن بخشی از حرکات صورت شود.

چروک های اطراف لب ( خطوط سیگاری)

این خطوط به صورت چروک­های ظریف و عمودی در اطراف لب دیده می­شود و به دنبال افزایش سن، تماس با نور خورشید، استفاده مدام از نی و سیگار و پرکاری عضله اربیکولاریس اوریس رخ می­دهد. درمان شامل تزریق توکسین بوتولینوم و غالبا به همراه فیلر است. مزیت توکسین در کنار از بین بردن خطوط عمودی، چرخش لب به سمت خارج و نمای پر شدن لب­ها است که زیبایی مطلوب­تری را به همراه دارد. تزریق به صورت بسیار سطحی و در امتداد لبه ورمیلیون انجام می­شود. البته به علت تحرک زیاد عضله، ماندگاری توکسین کوتاه است و باید مجددا تکرار شود. همچنین باید توجه داشت که این تزریق باعث ضعف در جمع کردن لب می­شود که در حرفه­های مرتبط با زدن سازهای بادی ، سوت زدن، ادا کردن بعضی حروف و …. مشکل ایجاد خواهد کرد.  

هیپرتروفی عضله ماستر ( حجیم شدن فک تحتانی)

بزرگ شدن این عضله میتواند یک طرفه یا دو طرفه و بی­علامت باشد؛ دلایل ایجاد آن عبارتند از علل مادرزادی، براکسیسم و کلنچینگ مزمن، عادات نامناسب جویدن، اختلال عملکرد مفصل TMJ و دیستونی. ظاهر فک بیمار حجیم و مربعی است. درمان کلاسیک جراحی و رزکسیون بخشی از عضله ماستر است که البته خطر هماتوم، فلج عصب، عفونت و محدودیت حرکت فک را به همراه دارد. تزریق توکسین بوتولینوم در عضله ماستر منجر به ضعیف شدن  و کاهش حجم عضله و بهبود ظاهری فک می­شود. تزریق در حجیم ترین قسمت عضله درسه نقطه با فاصله یک سانتیمتر از یکدیگر انجام می­شود.

• کاربرد های درمانی

اختلالات مفصل  تمپورومندیبولار

این اختلال شامل مجموعه­ای از مشکلات ارتوپدی و میوفاسیال است  که در نهایت باعث عدم  هماهنگی مفصل TMJ  و عضلات جونده و ساختارهای مجاور میشود. علائم آن دیستونی فکی دهانی، درد اطراف گوش، سردردهای با منشا گردنی، گردن درد مزمن، کاهش حرکت فک، قفل شدن فک و حرکت صدادار فک است. تشخیص اختلالات بر اساس تاریخچه بیمار و معاینه بالینی بوده و درمان طیف بسیار وسیعی از تصحیح اکلوژن تا درمان­های وسیع رستوریتیو، اسپلینت تراپی، مشاوره جهت مدیریت استرس، دارودرمانی، فیزیوتراپی و… را شامل می­شود

به نظر می­رسد که درمانهای دندانپزشکی و اکلوزال بدون برطرف کردن اسپاسم عضلات جونده باعث عود  علایم و نشانه­ها می­شود. توصیه می­شود قبل از اقدام به درمان­های اکلوزال، تزریق توکسین بوتولینوم در عضلات ماستر، تمپورال و پتریگویید به عنوان درمان تکمیلی انجام شود.

بهترین راهکار تزریق­های متعدد و با دوز پایین است زیرا خطر نشت توکسین به اطراف و بروز پتوز پلک و ابرو، دوبینی، غیر قرینگی صورت و خشکی دهان وجود دارد.

میگرن

سردرد میگرنی بصورت یکطرفه، نبض دار، به همراه حساسیت به نور، حساسیت به صدا، تهوع و استفراغ و به مدت 4-72 ساعت است. زمینه خانوادگی، سنین 30-39 و جنسیت مونث باعث افزایش شیوع آن می­شود و درمان کلاسیک شامل داروهای ضد التهابی، تریپتان­ها، تزریق وریدی آگونیست­های دوپامین و داروهای ضد التهابی­ها و ارگوتامین است.

در ابتدای سالهای 2000، کسانی که درمان­های زیبایی توکسین را دریافت کرده بودند، کاهش سردرد را گزارش کردند. برخلاف انتظار مشخص شد که کاهش درد به علت شلی عضلانی نیست بلکه مهار آزادسازی نوروترانسمیترهای  محیطی ، تعدیل پیغام­های محیطی و مهار غیر مستقیم سیستم پردازش درد در مغز قبل از شلی عضلانی باعث کاهش درد می­شود. از سال 2010 ، FDA استفاده از توکسین برای پیشگیری از میگرن را مورد تایید قرار داد. تزریق در عضلات پروسروس، کروگیتور، فرونتالیس، تمپورالیس، اکسی پیتالیس، عضلات گردنی و تراپزیوس انجام می شود.

نورالژی تری ژمینال

نورالژی تری ژمینال بصورت درد ناگهانی و خنجری و یک طرفه در مسیر یک یا چند شاخه عصب تری ژمینال ظاهر می­شود و علت آن فشرده شدن عصب در نزدیکی منشا و گانگلیون گاسرین است. جویدن، مسواک زدن، شستشو صورت و حتی صحبت کردن می­تواند باعث شروع درد شود. درمان بر مبنای استفاده پیشگیرانه از داروهای ضد تشنج، و اقدامات جراحی، رادیوفرکوئنسی، لیزر، گامانایف، دکمپرسیون میکروواسکولار و اقدامات تهاجمی دیگر است. استفاده از توکسین بوتولینوم بسیار موثر و کم عارضه است و جایگزین مناسبی برای  سایر درمان­ها است. تزریق در ریشه عصب ماگزیلاری و مندیبولار در محاذات زایگوما و اطراف گانگلیون تری ژمینال صورت می­گیرد.

فلج عصب صورتی

فلج عصب صورتی باعث اختلال در حرکت عضلات صورت و حتی فلج کامل  می­شود. این امر همراه با از بین رفتن خطوط پیشانی، اختلال در پلک زدن، پایین افتادن ابرو، صاف شدن خط خنده، افتادگی گوشه لب، اشک ریزش و افزایش بزاق است. البته عضلات سمت مقابل حرکت خود را حفظ می­کنند که باعث عدم قرینگی، اشکال در  گفتار، نوشیدن و غذا خوردن و در نهایت مشکلات جسمی و روانی می­شود.  درمان کلاسیک شامل پیوند عصب،  چرخش عضله، تغییر عملکرد عضلات و جراحی­های میکروسکوپیک است. با این وصف همواره درجاتی از غیر قرینگی باقی می­ماند و تزریق توکسین بوتولینوم در تصحیح آن بسیار  موثر است. همچنین تزریق توکسین در تعدیل اشک ریزش و افزایش بزاق  نیز کمک فراوانی می­کند.

تزریق در عضلات Levator labi alaque nasi به منظور پوشش بهتر دندانهای فوقانی، عضله Depressor labii inferioris برای دندان­های تحتانی و عضلات اربیکولاریس اوکولی و فرونتالیس برای تطبیق خطوط پیشانی و اطراف چشم با سمت مقابل انجام می­شود. گاهی لازم است که تزریق در سمت بیمار نیز به منظور دستیابی به قرینگی انجام شود.

براکسیسم

 براکسیسم و فشردن(کلنچینگ) دندانها و فک باعث مشکلاتی چون آسیب به عضلات جونده و مفصل TMJ، ساییدگی دندان ها، درد صورت و سردرد میشود. درمان های سنتی مثل نایت گارد در کنار تزریق توکسین بهترین نتیجه را در کاهش علایم  دارد. تزریق در سه نقطه ضخیم عضله ماستر دو طرف، تسکین قابل توجهی ایجاد می کند.

اختلالات غدد بزاقی ( افزایش بزاق)

اختلالات غدد بزاقی بصورت افزایش ترشحات بزاقی در بیماران مبتلا به سربرال پالسی، بیماری­های نورولوژیک، آسیب به غدد بزاقی در اثر تروما و یا جراحی سرطان ، بیماری پارکینسون و سکته های مغزی دیده می­شود. در این بیماران درماتیت­های دهانی، دهیدراتاسیون، مشکلات بهداشت دهان و اختلالات روحی مشاهده می­شود. درمان­های دارویی بر مبنای تجویز داروهای آنتی­کولینرژیک است که خطر عوارضی چون خواب آلودگی ، برادیکاردی، احتباس ادراری، یبوست و افت فشار خون را داشته و درمان­های جراحی  با عوارض افزایش پوسیدگی­های دندانی و بیماری­های پریودونتال ، پاروتیدیت و احتمال  ایجاد  کیست و فیستول همراه است.

ترشح بزاق توسط  سیستم پاراسمپاتیک کنترل می­شود و توکسین بوتولینوم با مهار آزادسازی  استیل کولین ترشح بزاق را تعدیل می­کند. تزریق در غدد پاروتید و ساب مندیبولار انجام شده و شروع اثر حدودا 4 هفته بعد از تزریق و مدت اثر آن حدودا 3 ماه است.

تروما و شکستگی های ماگزیلوفاشیال

در موارد شکستگی های استخوان های ماگزیلا، مندیبل، استخوان بینی، زایگوما و اربیت، استفاده از توکسین بوتولینوم کمک بسزایی در بی حرکت کردن عضلات  و تسهیل ترمیم دارد. در تحقیقات بعمل آمده تزریق توکسین در عضلات جونده روند ترمیم شکستگی فک را تسریع، جلوی جابجایی استخوان را گرفته و به ترمیم سرعت می­بخشد.

سایر موارد

از کاربرد های توکسین می توان تزریق در عضلات جونده به هنگام  کاشت ایمپلنت را نام برد که فشار جویدن و یا براکسیسم را کاهش می­دهد و پروگنوز درمانی و شانس اینتگریشن ایمپلنت به استخوان را افزایش می­دهد. تزریق در عضلات ماستر و تمپورالیس در حال بررسی  و تحقیق است.

 عود درمان­های ارتودنسی گاه به علت پرکاری عضلات صورت است و تزریق در عضله منتالیس و سایر عضلات صورت به کاهش این امر کمک می­کند.

گاهی پرکاری عضلات ماستر و پتریگویید داخلی و خارجی باعث بی­ثباتی دندان های مصنوعی و پروتزهای متحرک می­شود و تزریق توکسین در رفع این امر موثر است. 

دکتر مهرگان محمودی

متخصص بی­هوشی و مراقبت­های ویژه؛ فلوشیپ دردهای مزمن از دانشگاه تورنتو