دکتر پوریا مطهری

دندانپزشک – بورد تخصصی پاتولوژی دهان و فک و صورت از دانشگاه تهران

تشخیص و درمان دردهای غیرادونتوژنیک حتی برای متخصصین باتجربه نیز گاه بسیار دشوار است چرا

که بخاطر ماهیت پیچیده عروق و اعصاب ناحیه سر و صورت الگوی این دردها طیف بسیار وسیعی را

شامل می­شوند. این دردها می­توانند نوروپتیک، میوژنیک، مرتبط با اختلالات مفصل تمپورومندیبولار،

مرتبط با انواع متفاوتی از سردرد و یا دارای دلایل سیستمیک باشند.  الگوهای این دردها گاهی بسیار گول­زننده بوده و به راحتی ممکن است با دردهای ادونتوژنیک با منشا پالپ یا پریودنشیوم اشتباه گرفته شوند. چون دندانپزشک به طور معمول کمتر با این دردها روبرو می­شود، در مواجهه با این بیماران ذهنش به سمت تشخیص چنین دردهایی نمی­رود. به عبارت دیگر دندانپزشک تلاش می­کند به هر نحوی الگوی این دردها را با دردهای ادونتوژیک منطبق کرده و همین مساله بعضا باعث تشخیص غلط و انجام درمان­های اشتباه نظیر اکسترکشن یا اندو دندان یا دندان­هایی می­شود که در واقع اصلا نیازی به چنین درمان­هایی نداشته­اند.

شیوع دردهای غیرادونتوژنیک

یک دندانپزشک با بار کاری متوسط قطعا در طول دوره کاری خود با چنین مواردی برخورد می­کند ولی متاسفانه در برخی موارد قادر به تشخیص صحیح این دردها نبوده و در نتیجه این تصور وجود دارد که این دردها شیوع زیادی ندارند.

گام نخست: هیستوری

گام نخست در تشخیص یک درد گرفتن هیستوری صحیح و دقیق است.مثلا بیمار با یک درد مداوم مراجعه کرده که قطع نمی­شود و به تحریکات حرارتی هم ارتباطی ندارد. در اینجا نخستین پرسش از بیمار باید این باشد که آیا بیمار پیش از این نیز چنین دردی را تجربه کرده است یا نه؟ اگر بیمار اشاره کند که تا چند روز قبل درد با محرک­های حرارتی تشدید می­شد ولی در حال حاضر دیگر چنین اتفاقی رخ نمی­دهد می­توان نتیجه گرفت با یک درد ادونتوژنیک طرف هستیم که وارد فاز درگیری نواحی پری رادیکولار شده است. اما اگر بیمار اظهار کند که این درد هرگز با تحریکات حرارتی تشدید نشده یا تسکین پیدا نکرده آنوقت باید شک کرد که شاید درد بیمار منشا غیرادونتوژنیک داشته باشد.

درد ادونتوژنیک است یا غیرادونتوژنیک؟

وقتی بیماری با درد مراجعه می­کند، دندانپزشک ابتدا باید مشخص کند که آیا درد منشا ادونتوژنیک دارد یا نه. طبعا انتظار می­رود دندانپزشک توان تشخیص دردهای ادونتوژنیک را داشته باشد. در برخی موارد توصیف بیمار از درد باعث می­شود دندانپزشک بر اساس تجربه کاری خود به سرعت تعیین کند که درد ادونتوژنیک است یا نه ولی به طور کلی توصیه بر این است که دندانپزشک برای تشخیص قطعی از رادیوگرافی­های تشخیصی و تست­های حیات پالپ و پرکاشن برای تعیین وضعیت پالپ و نواحی پری رادیکولار استفاده کند. در تشخیص درد یک روش بسیار مهم کنار گذاشتن گزینه­ها(exclude) است. در واقع دندانپزشک بعد از بکار بردن این روش ممکن است به این نتیجه برسد که نمی­داند درد بیمار از چیست ولی مطمئنا ادونتوژنیک هم نیست. طبعا در این شرایط بهترین روش ارجاع بیمار به یک متخصص است. حتی گاهی برای متخصصان هم تشخیص این دردها کار ساده­ای نیست و مشاوره با یک نورولوژیست یا متخصص بی­هوشی که در زمینه درد فعالیت دارد از جمله گزینه­هایی است که همیشه باید مد نظر قرار گیرد.

یک بدشانسی در این زمینه حالتی است که دو نوع درد با دو منشا متفاوت همزمان با هم بروز می­کنند. یعنی بیمار یک درد غیرادونتوژنیک دارد و همزمان در همان ناحیه یک دندان دارد که منشا یک درد ادونتوژنیک است. در این شرایط دندانپزشک درد ادونتوژنیک را درمان می­کند و قطعا شدت درد کم می­شود ولی از بین نمی­رود. در این حالت ممکن است بیمار تصور کند که دندانپزشک به اشتباه دندان او را درمان کرده و شرایط بدی بین بیمار و دندانپزشک ایجاد می­شود.

مشکلات تشخیص و درمان دردهای غیرادونتوژنیک

یکی از مشکلات در دندانپزشکی دردهای ریفرال هستند. بیمار پری کورونایتیس دارد ولی درد به گوش او ریفر شده و در نتیجه در بسیاری موارد اولین مراجعه بیمار اصلا به دندانپزشک نیست بلکه به سراغ پزشک عمومی یا متخصص گوش و حلق و بینی می­رود. مشکل دیگر این است که بسیاری از دردهای غیرادونتوژنیک راه­حل درمانی معجزه­آسا ندارند. ما برای درمان دردهای ادونتوژنیک راه­حل­های معجزه­آسا داریم مثل اکسترکشن و درمان ریشه که هرکدام انجام شوند درد بیمار اغلب به سرعت و گاه بلافاصله از بین می­رود. اما چنین چیزی در مورد دردهای غیراودونتوژنیک مصداق ندارد. یعنی فرآیند تسکین درد این بیماران هم زمان­بر و هم چند مرحله­ای(درمان دارویی و ارتقا وضعیت روحی روانی) است. در نتیجه ما با بیمارانی روبرو هستیم که احتمالا به چند دندانپزشک مراجعه کرده و انواع و اقسام داروهای مسکن را استفاده کرده و حتی درمان­هایی به غلط روی دندان­های­شان انجام شده و هیچ نتیجه­ای نگرفته­اند. این بیماران عصبی و مضطرب و بدبین هستند و آستانه تحمل­شان به شدت پایین آمده است. درمان چنین بیماری به مراتب سخت­تر از بیماری است که از همان ابتدا با یک تشخیص و طرح درمان مناسب روبرو شده است. در عین حال دندانپزشک برای درمان چنین دردهایی باید حتما ارتباط مطلوبی با بیمار برقرار کرده و اطمینان و اعتماد او را جلب کند وگرنه با قاطعیت می­توان گفت در درمان این دردها موفق نخواهد بود.

دردی که ادونتوژنیک نیست

وقتی دندانپزشک براساس معاینات بالینی و پاراکلینیکی به این نتیجه رسیده که درد بیمار ادونتوژنیک نیست باید قضاوت کند که از میان طیف وسیع دردهای غیرادونتوژنیک، منشا این درد چه مواردی می­تواند باشد. الگوی درد، دیوریشن درد و محل درد سه نکته مهم در تشخیص دردهای غیرادونتوژنیک هستند.

اینکه آیا درد حالت حمله­ای داشته یا نه؟ یا اینکه دوره­های درد کوتاه و در حد یکی دو دقیقه است یا مثلا نیم ساعت و یک ساعت به طول می­انجامد؟ سوال بعدی در زمینه کیفیت درد است. اینکه درد گنگ (dull) است یا تیز و خنجری(sharp)؟ دردهای عضلانی(میوژنیک) و دردهای مرتبط با مشکلات مفصل گیجگاهی فکی عمدتا دردهای گنگ و دردهای نورآلژزیک معمولا دردهای تیز و شارپ هستند. یا اینکه آیا درد با لمس محل خاصی ایجاد می­شود یا نه؟

دردهای میوژنیک

در دردهای عضلانی با یک درد گنگ و مبهم و نه چندان شدید روبرو هستیم که معمولا مدت زیادی است وجود دارد و عضله مربوطه(اغلب لترال پتریگویید) در لمس دردناک است. خیلی از این بیماران محدودیت در حرکات فکی داشته و مفصل هم ممکن است کلیک و تندرنس داشته باشد. اگر تشخیص ما در نهایت درد میوژنیک باشد بهترین درمان گرم کردن ناحیه دردناک و تجویز داروهای شل کننده عضلانی(بنزودیازپین­ها) در کنار تجویز مسکن(معمولا انسیدها) است. طبعا برخی از بیماران بر اساس

نتیجه حاصل از معاینات نیاز به درمان­های دیگری در زمینه وضعیت اکلوژن و یا مفصل دارند .

سینوزیت

سینوزیت صرفا در فک بالا بوده و در ناحیه سینوس تندرنس داریم. در این بیماران پرکاشن در دندان­های مولر و گاهی پرمولر مثبت می­شود. در این شرایط اگر واکنش دندان به تست­های حرارتی مثبت باشد، می­توان به سینوزیت مشکوک شد. در اینجا رادیوگرافی پانورامیک برای مطالعه دقیق وضعیت سینوس می­تواند مفید باشد. مساله بعدی سابقه بیمار است. بسیاری از این بیماران از بیماری سینوزیت خود اطلاع داشته و آن را در هیستوری خود اعلام می­کنند. بیماران عمدتا ترشح پشت حلق، خلط و گرفتگی بینی داشته و به تازگی سابقه­ ابتلا به یک عفونت باکتریایی یا ویروسی دستگاه تنفسی را داشته­اند. گاهی اوقات علاوه بر سینوس ماگزیلاری، سینوس­های اتموئیدال هم درگیر هستند که با توجه به آناتومی و ارتباط سینوس­ها با هم اتفاق رایجی است. در این شرایط علاوه بر تندرنس روی دندان­های فک بالا، بیمار در ناحیه پشت چشم هم احساس درد تیرکشنده دارد. دانستن این نکته می­تواند برای تعیین مشکل بیمار مفید باشد. اگر دندانپزشک تشخیص داد که بیمار سینوزیت دارد باید فورا بیمار را ارجاع دهد.

نورآلژزی

خوشبختانه شیوع انواع نورآلژزی خیلی زیاد نیست. دردهای نورآلژزی اصولا یک طرفه و در مسیر شاخه­های عصبی بوده و افراد میانسال را درگیر می­کند. در بین انواع نورآلژزی، کیس نورآلژزی گلوسوفارنژآل تقریبا هرگز به دندانپزشک مراجعه نمی­کند چون نواحی درگیر در مسیر عصب گلوسوفارنژآل هستند که انتهای زبان در ناحیه اروفارنکس و حلق را شامل می­شود. این بیماران برای مشکل خود معمولا به متخصص گوش و حلق و بینی مراجعه می­کنند.

نورآلژزی تری ژمینال شایع­ترین مدل از انواع نورآلژزی است که ممکن است به دندانپزشک مراجعه کند. در این بیماران ما حتما یک تریگر پوینت داریم. یعنی نقطه­ای وجود دارد که با تحریک آن درد بیمار شروع می­شود. این نقطه ممکن است روی پوست صورت یا روی مخاط دهان باشد که در حالت اخیر تشخیص بسیار سخت خواهد شد. درد بیمار به صورت حمله­ای و بسیار شدید بوده و بیمار را واقعا آزار می­دهد. حملات درد در یک بازه زمانی دو دقیقه­ای رخ می­دهد و بعد از آن بیمار مدتی درد نخواهد داشت که به آن دوره ریفرکتوری می­گویند. در عین حال درد در مسیر یکی از سه شاخه عصب تری ژمینال(افتالمیک، ماگزیلاری، مندیبولار) اتفاق می­افتد.

یکی از بدترین موارد نورآلژزی، دردهای آتیپیک صورت(Atypical facial pain)  هستند که از هیچ قاعده و قانونی پیروی نمی­کنند. این دردها به واسطه اینکه از الگوی تیپیک درد نورالژزیک تبعیت نمی­کنند،به راحتی ممکن است با یک درد ادونتوژنیک اشتباه گرفته شوند. مشکل دیگر دردهای آتیپیک صورت این است که به تدریج بیمار به آنها عادت می­کند و آستانه تحمل دردش افزایش پیدا می­کند. در نتیجه شدت درد ابراز شده و الگوی درد کمابیش دچار تغییر شده و ممکن است باعث اشتباه دندانپزشک در تشخیص ماهیت درد شود.

کلید طلایی تشخیص

بازهم تاکید می­کنم مهمترین نکته در تشخیص دردهای اوروفشیال تعیین ماهیت درد به صورت ادونتوژنیک یا غیرادونتوژنیک است. اگر دندانپزشک همان ابتدا به این نتیجه برسد که درد بیمار اونتوژنیک نیست از بروز بسیاری مشکلات و درمان­های غلط و غیرضروری جلوگیری خواهد شد.

Necessary Criteria for a Diagnosis of Trigeminal Neuralgia

• The onset of a pain “attack” is abrupt, often initiated by a light touch to a specific and constant trigger point.

• The pain is extreme, paroxysmal, and lancinating.

• The duration of a single pain “spasm” is less than 2 minutes, although the overall attack may consist of numerous repeating spasms of short duration.

• For several minutes after an attack (the “refractory period”), touching the trigger point usually cannot induce additional attacks.

• The pain must be limited to the known distribution of one or more branches of the trigeminal nerve with no motor deficit in the affected area.

• The pain is dramatically diminished, at least initially, with the use of carbamazepine.

• Spontaneous remissions occur, often lasting more than 6 months, especially during the early phase of the disease.

(FromNeville, B.W. (2016). Oral & maxillofacial pathology . (4th ed.), St. Louis, Missouri, by Elsevier, Inc.)