انتخاب سرامیک و نکات مهم دیگر در رستوریشن­های تمام سرامیکی قدامی

 دکتر رضا ناهیدی

پروستودونتیست – ایمپلنتولوژیست

عضو هیات علمی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد تهران

در سالهای اخیر تمایل به درمان­های زیبایی در ناحیه استتیک به شدت افزایش یافته و حتی می­توان گفت این مساله حالت بیمارگونه پیدا کرده چراکه برخی از بیماران با وجود داشتن مشکلات بسیار مهمتر در نواحی خلفی دهان، به اصرار می­خواهند ویترین چهره خود را اصلاح کنند که وظیفه دندانپزشک است آنها را نسبت به اولویت این درمان­ها آگاه کند. اما از این واقعیت نباید چشم پوشی کرد که ما در دوره دندانپزشکی زیبایی و در عصر رستوریشن­های تمام سرامیکی زندگی می­کنیم.

در این مبحث انتخاب سرامیک مناسب برای رستوریشن­های فول کاورج قدامی بررسی خواهند شد. بنابراین با بیماری طرف هستیم که یا دندان­هایش بشدت تخریب شده یا پوسیدگی­های متعدد دارد یا ونیرهای سرامیکی یا کامپوزیتی قدیمی دارد که بعد از چند سال آنها را برداشته و حالا به دلیل تراش عمیق قدیمی یا شرایطی که به تازگی به وجود آمده، سطح باند ما به داخل عاج منتقل شده است و ریتنشن کافی نخواهیم داشت. گاهی اوقات بیمار دیپ بایت است یا درمان­های قدیمی محافظه­کارانه داشته که بخاطر استرس و پارافانکشن مرتب دچار شکستگی یا جدا شدن می­شدند و حالا بعد از چند تلاش ناموفق دندانپزشک چاره­ای بجز انجام یک درمان فول کاورج ندارد.

درمان محافظه­ کارانه یا درمان تهاجمی؟

در حال حاضر مشکلی با برخی بیماران وجود دارد به این صورت که به واسطه تبلیغات بعضا نادرست در فضای مجازی، بیماران تصور می­کنند لامینیت­های پرسلن در هر شرایطی قابل استفاده بوده و وقتی با طرح درمان رستوریشن فول کاورج روبرو می­شوند، مخالفت می­کنند. متاسفانه برخی از همکاران آنقدر به انجام درمان­های محافظه­کارانه اصرار دارند که به قول معروف از آنطرف پشت بام پرت می­شوند. گاهی اوقات لازم است برای موفقیت بلند مدت، از یک درمان تهاجمی­تر استفاده کنیم مثل کراون کردن دندان­های پرمولر فک بالا بعد از اندو که صراحتا در کتاب شیلینبرگ به آن اشاره شده است. بازهم طبق معمول همه چیز به کیس سلکشن دقیق مربوط می­شود.

چه موقع اندو کنیم؟

دندانپزشک باید تلاش کند تا وایتالیتی دندان را حفظ کند چراکه اجماع کلی بر این است که دندان وایتال ماندگاری بیشتری از یک دندان نان وایتال اندو شده دارد. بنابراین کلینیسین باید از انجام تراش­های خیلی عمیق و سنگین پرهیز کرده و حتما در فواصل بین درمان از رستوریشن­های موقتی با کیفیت استفاده کند. اما گاهی با شرایطی روبرو هستیم که حیات پالپ همین الان هم در معرض خطر است و درمان ما قطعا آن را بدتر می­کند. در این وضعیت بهتر است ابتدا دندان اندو شده و بعد درمان رستوریتیو آغاز شود. مثلا اگر تراش قبلی خیلی عمیق بوده، دندان قبلا پالپ کپ شده، یا نسج دندان طوری تخریب شده که جایی برای ریتنشن رستوریشن وجود ندارد ناچاریم دندان را اندو کنیم.

پست آری یا نه؟

یک بحث بسیار مهم اینکه در دندان اندو شده پست بگذاریم یا نه؟ و اگر نیاز به پست داریم چه پستی؟

اگر دندان قدامی در حد یک اکسس نسج از دست داده یا ضایعات پوسیدگی پروگزیمالی بسیار کوچکی دارد، نیازی به پست نخواهد داشت. در کتاب­ها اشاره شده که اگر دندان بیش از 50 درصد ساختار تاجی را از دست داده بود باید درمان پست انجام شود. تشخیص اینکه 50 درصد دندان از دست رفته یا نه کار راحتی نیست و ما هم در کلینیک ترازویی برای سنجش نداریم. پیشنهاد من این است که اگر در یک دندان قدامی در حد 2 میلی­متر فرول باقی مانده، این دندان نیاز به پست کستینگ دارد و حتی پست­های پیش­ساخته هم کمکی به ما نخواهند کرد.  

چه پستی استفاده کنیم؟

 مشکل بزرگ پستهای کستینگ در استتیک زون(علاوه بر مشکلاتی نظیر خطر وجینگ ریشه) سایه خاکستری رنگ پست است که ممکن است از زیر رستوریشن تمام سرامیکی دیده شود. چند راه برای حل این مشکل وجود دارد: یک اینکه بعد از امتحان پست و اطمینان از مطلوب­ بودن شرایط، از لابراتوار بخواهید یک لایه پرسلن اپک روی پست اضافه کند. بدین ترتیب فلز پوشانده خواهد شد. راه دیگر اینکه سرامیکی انتخاب کنیم که رنگ فلزی پست را پوشش دهد. بهترین ماده در این شرایط پرسلن فیوز شده به زیرکونیوم(Porcelain Fused To Zirconium/PFZ) است. این رستوریشن یک کور کاملا اپک دارد که رنگ سوبسترای زیرین را به خوبی مخفی می­کند. اما باید توجه داشت که بخاطر همین اپک بودن کور، عمق تراش باید کافی باشد تا فضا برای قرارگیری سرامیک وجود داشته باشد. در غیراین صورت گرچه رنگ فلز پوشانده شده ولی بخاطر ضخامت ناکافی سرامیک، در نهایت یک رستوریشن اپک و نان وایتال خواهیم داشت.

پست­های زیرکونیایی زیبایی مطلوبی دارند ولی معایب آنها در حدی است که باعث شده چندان مورد استفاده قرار نگیرند. این پست­ها مثل پست­های ریختگی ضریب الاستیسیته بسیار بالایی دارند که با عاج دندان تفاوت زیادی داشته و می­توانند به شکستگی ریشه منجر شوند. در عین حال اگر پست زیرکونیایی داخل ریشه شکسته شود خارج کردنش بسیار دشوار است.

پستهای فایبر هم برای دندانهای قدامی اصولا انتخاب مناسبی نیستند چون بخاطر فرم مورفولوژیک دندان­های قدامی، وقتی تراش شما تمام شد، عملا فقط یک فایبر پست در مرکز دندان باقی می­ماند ومقداری کامپازیت . در عین حال برخلاف آنچه درباره پست­های فایبر تبلیغ می­شود، خارج کردن این پست­ها از داخل کانال نه تنها کار راحتی نیست بلکه بسیار مشکل بوده و به راحتی ممکن است به پرفوریشن ریشه منجر شود.

چطور به لابراتوار منتقل کنیم؟

یکی از مهمترین بخش­های بازسازی دندان­ها در استتیک زون، ارتباط فعال و موثر با لابراتوار و تکنسین است. تکنیسین شما باید دقیقا بداند که سوبسترای زیرین شما چه رنگی دارد. در غیراینصورت شما تطابق رنگ مطلوبی با دندان­های کناری نخواهید داشت. در اینجا یا باید با عکاسی، تصاویر دقیق و با کیفیتی از شرایط دندان­های اطراف و سوبسترای زیرین در اختیار سرامیست قرار دهید یا برای او وضعیت را به طور دقیق توضیح دهید. باتوجه به تجربه شخصی، پیشنهاد من استفاده از امکانات بی­نظیر دندانپزشکی دیجیتال است. وقتی شما با یک اسکنر وضعیت دندان را اسکن کرده و آن را به لابراتوار انتقال دهید، ضریب خطا به شدت کاهش خواهد یافت.

سمان در تغییر رنگ چقدر تاثیرگذار است؟

واقعیت این است که سمان در تغییر رنگ رستوریشن نقش دارد، ولی اثر آن از سایر فاکتورها کمتر است. در واقع اگر نتوان رنگ مطلوبی از طریق خود رستوریشن ایجاد کرد، با سمان نمی­شود تغییر خیلی زیادی در رنگ ایجاد کرد. مثلا اگر سایه خاکستری فلز به هر دلیلی از ورای رستوریشن دیده می­شود، در صورتی که این سایه خیلی شدید و واضح نباشد با سمان­های اپک می­توان آن را مخفی کرد ولی اگر این سایه خیلی واضح و مشخص باشد تنها راه تعویض کور رستوریشن و استفاده از یک کور اپک با ترانسلوسنسی پایین است.

چرا باید متریال خود را بشناسیم؟

اگر کسی می­خواهد در ناحیه استتیک دست به درمان بزند باید با متریال مورد استفاده در این درمان­ها آشنایی کامل داشته باشد و با توجه به تغییر و تحولاتی که گاهی روزانه در این زمینه رخ می­هد باید اطلاعات خود را مرتب به روز کند. شاید مطالعه بحث­هایی مثل شناخت ساختار سرامیک­ها، انتخاب سمان مناسب، باندینگ مطلوب و مواردی از این دست خسته کننده و کسالت آور باشند ولی اگر کسی با این مواد آشنا نبوده و نتواند با آگاهی کامل مواد و متریال مورد نیاز خود را با توجه به شرایط بیمار انتخاب کند، بطور قطع نمی­تواند درمان مطلوبی برای بیمار انجام دهد.

چه سرامیک­هایی داریم؟

بطور کلی ما سه نوع سرامیک در اختیار داریم و دندانپزشک باید با آگاهی نسبت به شرایط بیمار از بین این سه، ماده مطلوب را انتخاب کند. در اینجا یک طیف وجود دارد. یک سر این طیف سرامیک­های فلدسپاتیک قرار دارند. این سرامیک­ها زیبایی فوق العاده­ای دارند ولی در عین حال نسبتا ضعیف و شکننده هستند. سر دیگر طیف سرامیک­های زیرکونیایی پلی کریستالاین مونولیتیک با استحکام بسیار بالا قرار دارند. این سرامیک­ها تا ظهور انواع ترانسلوسنت و مالتی لیر(multi layer) زیبایی مطلوبی را تامین نمی­کردند چراکه بخاطر تراکم بسیار بالای کریستال­ها، بسیار اپک بوده و بازتاب نور مناسبی ندارند. در وسط این طیف سرامیک­های دی سیلیکات قرار دارند مثل سرامیک معروف ای مکس(E-Max) محصول شرکت ایووکلار ویوادنت. اخیرا در همین رده مواد دی سیلیکات تقویت شده با زیرکونیا هم به بازار آمده است.

در مورد رستوریشن­های فول کاورج تمام سرامیکی، ما از فلدسپاتیک­ها استفاده نمی­کنیم. حتی امروزه برای لامینیت­های سرامیکی هم انتخاب شخصی خودم استفاده از دی سیلیکات­ها است نه فلدسپاتیک­ها چون احتمال شکستگی سرامیک­های فلدسپاتیک نسبتا بالا است.

یکپارچه یا لایه لایه؟

از جنبه انتخاب مواد، برای یک رستوریشن فول کاورج قدامی 4 گزینه داریم. مواد ما یا مونولیتیک(بصورت ساختار یکپارچه) خواهند بود یا لایه لایه. در شرایطی از مواد لایه لایه(layered)  استفاده می­کنیم که تامین رنگ مطلوب با ساختارهای مونولیتیک امکان­پذیر نباشد و ناچار باشیم ویژگی­ها(characterization)  پیچیده­ای را روی دندان طراحی کنیم. توجه کنیم که هم سرامیک­های دی سیلیکات و هم سرامیک­های زیرکونیایی می­توانند مونولیتیک یا لایه لایه باشند. پس گزینه­های ما عبارتند از دی سیلیکات بصورت مونولیتیک یا لایه لایه و زیرکونیا به صورت مونولیتیک یا لایه لایه.

وقتی ما ساختار یکپارچه داشته باشیم خطر پریدگی و شکستگی و جدا شدن کمتر می­شود. اما مونولیتیک­ها به ویژه در مورد زیرکونیوم­های مونولیتیک یکی دو ایراد مهم دارند. یکی اینکه بسیار سخت هستند و ادجاست کردن آنها کار راحتی نیست. ایراد دیگر اینکه ایجاد رنگ مطلوب بخصوص در نسل­های قدیمی­تر این مواد کمی مشکل است.

البته نسل­های جدیدتر زیرکونیوم در استتیک زون قابل استفاده هستند ولی باید توجه کرد که هرچه زیبایی زیرکونیوم­های جدید بیشتر شده به همان ترتیب استحکام آنها کاهش یافته و به حد سرامیک­های دی سیلیکات رسیده است گرچه همین مقدار استحکام هم بسیار خوب و مطلوب است.

اکلوژن در قدام چقدر مهم است؟

ما در قدام شاخص بی­نهایت مهمی داریم به نام راهنمای قدامی یا همان انتریور گایدنس. دندانپزشک نمی­تواند بی­محابا ساختار دندان­های قدامی را دست کاری کند و انتظار داشته باشد انتریور گایدنس تغییر نکند. در نتیجه ما نمی­توانیم بدون مطالعه و بررسی شرایط، دندان­های بیمار را بلند کنیم یا خرگوشی کنیم! این کار می­تواند آسیب­های شدیدی به سیستم جونده بیمار وارد کند. اگر دندانپزشک بدون توجه به نیروهای اکلوزالی توزیع شده در ناحیه قدامی، فرضا یک روکش سرامیکی layered کار کند به راحتی ممکن است این روکش در اثر load بالا دچار شکستگی و پریدگی شود.

جایگاه متال سرامیک کجاست؟

رستوریشن­های متال سرامیک اگر درست استفاده شوند هنوز هم در نواحی قدامی جایگاه قابل توجهی دارند. مساله مهم در مورد روکش­های متال سرامیک یکی تراش کافی و تامین هندسه صحیح تراش و دوم رعایت تکنیک صحیح ساخت از طرف لابراتوار است. اگر این دو مورد با دقت رعایت شوند، روکش­های متال سرامیک کماکان می­توانند زیبایی مطلوبی را برای بیماران تامین کنند کما اینکه اساتید ما در رشته پروتز سالیان سال با همین کراون­ها، استتیک بیماران را تامین کرده­اند که هنوز هم پس از گذشت سال­ها هم استتیک درمان مطلوب است، هم مارجینال فیتنس عالی است و هم بافت­های نگهدارنده دندان سلامت هستند. منتها با توجه به حرکت برق آسا به سمت دندانپزشکی دیجیتال و پیشرفت­های چشمگیر در زمینه سرامیک­ها، شخصا پیشب­ینی می­کنم کراون­های متال سرامیک بیش از پیش به حاشیه رانده شده و کم کم بطور کامل کنار گذاشته شوند.

هنر دست تکنیسین

در درمانهای غیرمستقیم باید توجه داشت که آنچه در نهایت در دهان بیمار قرار می­گیرد هنر تکنیسین است که البته باید دندانپزشک نظرات و اصلاحات مطلوب را به آن بیفزاید. هر چقدر هم دندانپزشک تراش دقیق و بی­نقصی انجام دهد، جلوه کار را تکنیسین انجام می­دهد. در نتیجه انتخاب لابراتوار یکی از ارکان درمان­های رستوریتیو غیرمستقیم محسوب می­شود.

کیس­ها

کیس اول:

بیمار آقایی است که قبلا درمان ارتودونسی داشته و دندان­های قدامی با کامپوزیت ونیر شده­اند. روی دندان 2.2 هم یک روکش قدیمی متال سرامیک قرار دارد. ونیرهای کامپوزیتی به مرور زمان دچار تغییر رنگ و لیکیج شده­اند. ونیرهای کامپوزیتی و کراون قدیمی برداشته شده، دندان 2.2 با یک کراون تمام سرامیکی و باقی دندان­ها با لامینیت­های e-max درمان شدند.

کیس دو:

بیمار خانم جوانی است با دیپ بایت شدید که کیس ارتوسرجری بوده ولی تمایلی به جراحی نداشته است. قبلا برای بیمار جراحی کران لنت انجام شده و دندان­ها با کراون­های PFZ روکش شده­اند. به دلیل فرم اکلوژن بیمار، لایه پرسلن این کراون­ها مرتب دچار پریدگی می­شدند. با توجه به وضعیت اکلوژن، نسج دندانی باقیمانده و اینکه دیگر امکان جراحی افزایش طول تاج وجود نداشت، برای بیمار از روکش­های زیرکونیوم ترانسلوسنت مونولیتیک استفاده شد. رنگ دندان به درخواست خود بیمار روشن­تر انتخاب شد. این کیس نشان می­دهد که می­توان از روکش­های زیرکونیوم در استتیک زون هم استفاده کرد.