تجربه شخصی دکتر فرخ آصف زاده با لامینیتهای بدون تراش
Practice what you preach
دکتر فرخ آصف زاده
در شماره نخست نشریه درباره لامینیتهای کم تراش و بدون تراش صحبت شد که عمده بحث آن مقاله حول محور لامینیتهای کم تراش بود. در این شماره به مباحث مربوط به لامینیتهای بدون تراش خواهیم پرداخت. در واقع این شرایطی است که دندان اصلا تراشیده نشده و ساختار آن به طور کامل حفظ میشود. آنچه در ادامه خواهد آمد فرآیند درمانی است اینجانب دکتر فرخ آصف زاده روی دندانهای قدامی ماگزیلاری خودم انجام دادم.
مروری بر لامینیتهای کم تراش
در این حالت یک مارجین بسیار ظریف در حد دو تا سه دهم میلیمتر در قسمت جینجیوال و اگر امکانپذیر بود پروگزیمال ایجاد میشود و میتوان بدون بیحسی و ساخت رستوریشن موقت برای بیمار کار انجام داد. این تکنیک بخصوص در بستن دیاستم بسیار راهگشا خواهد بود و بهتر است مارجین علاوه بر ناحیه جینجوال اندکی هم در داخل فضای اینترپروگزیمال دیاستم به سمت لینگوال اکستنشن پیدا کند. مارجین ما چمفر است و با یک فرز بلند تیپر روند اند(long taper round-end) تراشیده میشود. مزایای این مارجین ظریف و کم عمق این است که در عین حفظ ساختار دندان، تکنیسین میداند که لامینیت را باید کجا ختم کند، امکان پرسلن گذاری با ضخامت بیشتر را دارد و دندانپزشک هم راحتتر میتواند رستوریشن را در محل صحیح خود نشانده و آن را سمان کند.
در این حالت سطح دندان با فرز خراشیده و یک مارجین بسیار ظریف چمفر تراشیده شده و قالبگیری انجام میگیرد. معمولا در این شرایط نیازی به رستوریشن موقت نخواهیم داشت. یک نکته اینکه اگر دندان تغییر رنگ خاصی نداشته باشد و نیازی به پوشاندن رنگ دندان نداشته باشیم، میتوانیم مارجین لامینیت را در حد لثه ختم کنیم ولی اگر بخواهیم رنگ دندان را کاور کنیم بهتر است تراش ما نیم میلیمتر زیرلثه ختم شود.
توجه داشته باشید که در این شرایط دندانهایی با این شیوه قابل درمان هستند که بخواهیم به آنها چیزی اضافه کنیم نه اینکه دندانها بیرون زده باشند و ناچار باشیم حجم آنها را کاهش دهیم.
در این بیماران عمدتا خط لبخند کوتاه است، لبهای پر ی دارند و موقع صحبت و لبخند مقدار کمی از دندانها دیده میشوند. در این شرایط میتوان به سطح باکال اینسایزرها اضافه کرد تا دندانها کمی بیرونتر آمده و بلندتر شده و در نتیجه بخش بیشتری از دندانها هنگام لبخند زدن یا صحبت کردن دیده شود.
تشخیص مقدار نمایش دندانها
برای تشخیص مقدار دیده شدن دندانها از بیمار خواهش میکنیم دهانش را شل و باز کند. اگر در این حالت لبه دندانهای سانترال بالا دیده شدند(در خانمهای جوان 2-3 میلیمتر از لبه انسیزال باید دیده شود) مشکلی وجود ندارد ولی اگر کل دندان پشت لب مخفی شده باشد، میتوانیم با تکنیک لامینیتهای کم تراش یا بدون تراش کمی دندان را بلندتر کنیم.
لامینیتهای بدون تراش
در این نوشتار میخواهیم درباره شرایطی صحبت کنیم که هیچ تراشی روی دندان انجام نشده و اصلا فرز به دندان نمیخورد. از جمله مواردی که با این شیوه قابل درمان هستند میتوان به پگ لترال و اسپیسینگ اشاره کرد. در این موارد نیازی به تراش دندان نیست مگر اینکه بخواهیم تیزیهای روی لبه دندان را برداریم که آن هم با دیسک قابل انجام است.
در عین حال در مواردی که دندانها داخلتر بوده یا باید بلندتر شوند و بیمار هم لیپ لاین کوتاهی داشته باشد هم میتوان از این روش استفاده کرد. کنترااندیکاسیون برای یک طرح درمان لامینیت بدون تراش، وجود کرادینگ و بیرون زدگی دندانها است. از جمله دیگر اندیکاسیونهای لامینیتهای بدون تراش میتوان به سایش دندانهای قدامی در یک پلن اکلوزال نامناسب اشاره کرد.
چرا دندانهایم را لامینیت کردم؟
مقدار کمی از دندانهای من موقع صحبت و لبخند دیده میشدند. این مساله به خاطر اتریشن و سایش نبود بلکه به واسطه نوع لیپ لاین اتفاق افتاده بود. رنگ آنها نیز به تدریج تغییر کرده بود. در نتیجه با توجه به تجربه 25 ساله خود در درمانهای زیبایی، تصمیم گرفتم تا ارتفاع دندانهای خود را با لامینیت افزایش داده و آنها را بیرونتر بیاورم. با توجه به جمیع شرایط، دندانهای من کاندید مناسبی برای لامینیت بدون تراش بودند. کارهای لابراتواری درمان نیز توسط آقای امیر قهرمانی انجام شد.
مراحل کار
روند کار به این صورت بود که قالبگیری با مواد سیلیکونی به شیوه معمول انجام شده و به لابراتور ارسال شد. در لابراتوار، سرامیست بعد از ریختن قالب و تهیه کستهای گچی بر اساس درخواست دندانپزشک لامینیتها را با سرامیک مناسب میسازد. پیشنهاد من در اینجا استفاده از سرامیکهای لیتیوم دی سیلیکات تقویت شده با زیرکونیوم بود چراکه نسبت به سرامیکهای دی سیلیکات معمول(مثل آنچه در سیستم e-max وجود دارد) از استحکام لبهای و قدرت بیشتری برخوردار هستند و میتوان با این سرامیک لبههای نازکتری را فرم داد. هیچ گونه تراشی روی دندانها انجام نگرفت اما هنگام سمان کردن از همکار دندانپزشکی که زحمت سمان کردن لامینیتها را تقبل کرده بود خواهش کردم به همین ترتیب با پامیس دندانها را تمیز کند. توصیه این که بهتر است دندانها با پامیس تمیز شده و سندبلاست شوند. برای این کار میتوان از سندبلاسترهای داخل دهانی استفاده کرد.
میزان ترانسلوسنسی
در ساخت لامینیتها به یک بسیار مهم باید توجه داشت و آن هم میزان ترانسلوسنسی دندانهای طبیعی در سنین مختلف است که باید در لامینیت هم مد نظر قرار گیرد. طبعا میزان ترانسلوسنسی دندان یک بیمار جوان با یک فرد میانسال متفاوت بوده و در بیماران جوان این میزان بیشتر است. اگر این مساله در ساخت لامینیت لحاظ نشود، لبخند فرد ظاهری مصنوعی و غیرواقعی پیدا خواهد کرد.
ایجاد فضایی برای نشست لامینیت
یکی از مشکلات مرتبط با درمانهای لامینیت بدون تراش این است که لامینیت جایی برای نشستن روی دندان ندارد. اگر دندانی که قرار است به شیوه بدون تراش لامینیت شود یک پگ لترال است یا به هر دلیلی در اکلوژن نیست، مشکل خاصی نداریم و پرسلن میتواند به راحتی روی لبه انسیزال قرار گیرد.
دندانهای من سایز و ابعاد طبیعی داشتند و در اکلوژن بودند. در نتیجه سرامیست باید روی لبه انسیزال دندانهای اینسایزر و لبه اکلوزال دندانهای پرمولر فرمی شبیه لج ایجاد کرد تا لامینیت بتوند با کمک آن لج روی دندان بنشیند. اگر چنین لبهای در ساخت رستوریشن در نظر گرفته نشود، لامینیت عملا روی هوا خواهد ماند و جایی برای نشستن روی دندان ندارد. توجه کنید که بعد از سمان کردن، این لبه موقع تنظیم اکلوژن عملا حذف شد. ابعاد این لبه بهتر است چیزی در حدود نیم میلیمتر باشد.
اورهنگ مارجین جینجیوالی
اشکال دیگری که در مورد لامینیتهای بدون تراش به آن اشاره شده، مربوط به مارجین جینجیوالی لامینیت است. با توجه به اینکه در این تکنیک دندان تراش نمیخورد، ضخامت پرسلن در لبه جینجیوال میتواند مثل یک اورهنگ عمل کرده و به التهاب لثه منجر شود. برای حل این مشکل پیشنهاد من استفاده از سرامیکهای لیتیوم دی سیلیکات تقویت شده با زیرکونیوم بود. این سرامیکها با داشتن ده درصد محتوای زیرکونیوم، مقاومت لبهای بالاتری از سرامیکهای رایج دی سیلیکات داشته و سرامیست توانست مارجینهایی با ضخامت بسیار کم را فرم دهد. حتی سرامیست ما در ناحیه مارجین جینجوال حالتی شبیه بول ایجاد کرد تا ضخامت پرسلن مشکلی برای سلامت لثه ایجاد نکند. البته باید توجه داشت که این کار، بسیار دقیق و حساس بوده و باید با حوصله و ظرافت انجام شود.
موقع سمان کردن من از همکارم خواهش کردم سمانهای اضافی در ناحیه مارجینال نیز با فرز برداشته نشده و از یک براش برای حذف آنها استفاده شود. در صورتی که بیمار بهداشت مطلوبی داشته باشد و مارجین جینجیوالی لامینیت به شکلی که اشاره شد ساخته شود، این فرم از لامینیتهای بدون تراش باعث التهاب لثه نخواهد شد. در مورد خود من بعد از گذشت چند هفته هیچ التهابی در لثه دیده نمیشد و حساسیت ناحیه سرویکال دندانها که تا پیش از درمان وجود داشت، به سرعت برطرف شد.
مدیریت شرایط دندانهای مندیبولار
در مورد اینسایزرهای مندیبولار باید گفت اگر بیمار اپن بایت داشته باشد میتوان از لامینیتهای بدون تراش برای افزایش ارتفاع آنها استفاده کرد اما چون معمولا دندانهای فک پایین با دندانهای بالا در تماس هستند، به ناچار باید در حدود یک میلیمتر از لبه انسیزال آنها کوتاه شود. اما اگر باقی شرایط وجود داشته باشد میتوان بدون تراش دادن سطح فاسیال، از لامینیتهای بدون تراش استفاده کرد.
با این حال عمده اندیکاسیون لامینیتهای بدون تراش برای دندانهای ماگزیلاری است و توصیه میشود برای هماهنگی رنگ، دندانهای قدامی مندیبولار بلیچینگ شوند.
