مقدمه

یکی از ويژگی های مثبت کانادا، داشتن خدمات درمانی رايگان برای شهروندان و بيمه استانی در آنتاريو موسوم به (OHIP)Ontario Health Insurance Plan  است. اما اين نوع بيمه به دليل هزينه های بالای درمانی، بسياری موارد از جمله دندانپزشکی را پوشش نمی دهد. به همين دليل يکی از دغدغه های بزرگ شهروندان کانادايی بیمه دندانپزشکی است.

آنتاريو برای رفع این دغدغه، برخی برنامه های دولتی رايگان برای کودکان زير 18 سال با شرايط خاص و سالمندان کم درآمد بالای 65 سال را تصويب کرد اما خدمات رايگان مربوط به مراقبت¬های روتين دندان برای بزرگسالان همچنان فراهم نبود. در دسامبر 2023 طرحی با عنوان Canadian Dental Care Plan (CDCP) برای پوشش هزینه های دندانپزشکی بزرگسالان شروع شد که در بخش های بعدی بيشتر به آن می پردازیم.

لازم به ذکر است که وقتی صحبت از “دندانپزشکی و بيمه” می شود  فقط بيمار نيست که می تواند از بيمه، خدمات دريافت کند؛ چون بيمار، یکی از اضلاع مثلثی است که در فرایند خدمات رسانی می تواند بیمه شود. ضلع دیگر این مثلث، خود دندانپزشک و سومین ضلع، فضایی است که در آن خدمت رسانی می شود. در این جستار برآنیم تا در مورد بیمه مربوط به دو ضلع انسانی این مثلث یعنی بیمار و دندانپزشک برای خوانندگان و مخاطبان خود، اطلاعات لازم را فراهم آورده، آنان را نسبت به حقوق خود و خدماتی که می توانند در اين زمینه دريافت کنند آشنا کنیم.

الف) بیماران

همانطور که گفته شد OHIP هزينه مراقبت های روتین دندان را برای بزرگسالان پوشش نمی دهد به همین خاطر بيشتر افراد در کانادا يا بيمه شخصی (Individual Health & Dental) خریداری می کنند و يا تحت پوشش بيمه گروهی هستند که توسط کارفرما برايشان فراهم شده است. البته بخاطر بالا بودن هزینه مراقبتهای دندانی و برای رفع فشار بر اقشار کم درآمد جامعه، دولت کانادا از دسامبر 2023 طرح CDCP  را شروع نمود که در زير به هر کدام بصورت جداگانه می پردازيم:

بیمه شخصی: در بیمه شخصی، پلن های مختلفی برای بيمه شونده فراهم است که بر اساس شرايط مالی و نوع بیمه مورد نياز خود، می تواند به کمک عامل بيمه (Insurance Agent) مناسب ترين را انتخاب کند.

مزايای بيمه شخصی عبارت است از:

 در بیمه شخصی کسر هزینه (deductible) وجود ندارد  به عبارت دیگر، بیمه شونده مبلغی از هزینه را پيش پرداخت نمی کند.

 حق بیمه مشمول شرایط اعتبار مالیاتی هزینه های پزشکی است و فرد می تواند در گزارش مالياتی خود، حق بيمه پرداختی را وارد کند.

 بيمه شخصی همیشه معتبر و قابل حمل (Portable) است یعنی در هر شرایطی با پرداخت حق بیمه می توانید از آن بهره مند شوید. اما بيمه گروهی تا مادامی معتبر و قابل استفاده است که فرد، کارمند يک شرکت باشد و به محض اخراج ديگر هيچ بيمه ای ندارد.

از جمله معايب این نوع بيمه می توان موارد زير را نام برد:

 از سن و شرايط مالی و سلامتی بیمه شونده سؤال شده، شرايط از قبل موجود (Pre-existing) مد نظر قرار می گیرد. بدین معنا که شرکت بیمه هزينه درمان بیماری های قبل از صدور بیمه نامه را پوشش نمی دهد.

 در بیمه شخصی دوره انتظار (Waiting Period) نیز وجود دارد. البته پالیسی شرکتهای بیمه در اعمال دوره انتظار و شرایط از قبل موجود متفاوت است.

 سقف پوشش برای بیمه های شخصی در سالهای اول و دوم و سوم متفاوت است بدین معنا که در سالهای دوم به بعد، میزان پوشش افزایش می یابد. بنابراین گرفتن بیمه شخصی کوتاه مدت به ضرر متقاضی است.

لازم به ذکر است که بيمه دندانپزشکی محض وجود ندارد بلکه همراه با خدمات دیگری چون دارو و درمان و توانبخشی و … است و همین عامل می تواند به متقاضی در تصمیم گیری خریدن بیمه شخصی و انتخاب نوع آن کمک کند.

بیمه گروهی: در بيمه گروهی کارفرما با توجه به شرايط کمپانی، پلن خاصی را انتخاب می کند و مواردی که برای کارمندان پوشش داده می شود برای همه آنان یکسان است.

مزايای بیمه گروهی عبارت است از:

 اين بيمه چون گروهی است برای کارمندان به صرفه تر و ارزان تر است.

 کارمندان می توانند خانواده خود را هم تحت پوشش بيمه گروهی خود قرار دهند.

 در بیمه گروهی دوره انتظار (Waiting Period) و اعمال شرایط موجود از قبل (Pre-existing) وجود ندارد. به عبارت ديگر اگر قبل از پيوستن به پلن بيمه گروهی، به يک بيماری مبتلا شده¬باشید و بعد ازبيمه شدن دوباره درگير همان بيماری  شويد بيمه، هزينه های درمانی را بر اساس درصد مشارکت پوشش می دهد.

  پذيره نویسی و ارزیابی مالی و پزشکی(Underwriting) صورت نمی گيرد. به عبارت دیگر، شرایط مالی، پزشکی و سلامتی متقاضی مورد ارزیابی قرار نگرفته، تأثیری در میزان حق بیمه ندارد.

 بر خلاف بیمه شخصی که صد در صد حق بیمه با بیمه شونده است؛ در بیمه گروهی مشارکت وجود دارد و ممکن است درصدی از حق بیمه را کارمند پرداخت کند که این مبلغ پرداختی مشمول شرایط اعتبار مالیاتی هزینه های پزشکی می شود.

از معايب آن می توان گفت:

 کارمندان در تعيين سطح پوشش بیمه حق انتخاب ندارند و ممکن است برای برخی سطح پوشش درمانی پايين باشد. نکته مهم اين که گزينه افزايش سطح پوشش در بسیاری از شرکتهای بيمه وجود ندارد.

 در بیمه گروهی کسر هزینه (deductible)  وجود دارد به عبارت دیگر، بیمه شونده مبلغی از هزینه را پيش پرداخت می کند. این مبلغ در کمپانی ها و پلن¬های مختلف، متفاوت است.

 همیشه معتبر و قابل حمل (Portable) نیست یعنی تا مادامی که فرد در شرکت مورد نظر مشغول به کار است تحت پوشش قرار می گیرد.

 اجبار به پیوستن به بيمه گروهی در صورت استخدام در يک کمپانی. چنين اجباری برای افرادی که تحت پوشش بیمه گروهی ديگری (مانند همسر) هستند شرط خوبی نيست.

 پلن دولتی (CDCP)

این پلن با عنوان Canadian Dental Care Plan (CDCP) برای پوشش تمام یا بخشی از هزینه های دندانپزشکی شهروندان کانادایی از دسامبر 2023 آغاز شد. برای واجد شرایط بودن اين پلن لازم است:

– ساکن کانادا باشيد؛

– اظهارنامه مالياتی خود مربوط به سال قبل را پر کرده باشيد؛

– تحت پوشش هيچگونه بيمه دندانپزشکی نباشيد؛

– درآمد خالص کل خانواده از 90000 دلار کمتر باشد.

سالمندان 65 سال به بالا از دسامبر 2023 و فرزندان زير 18 سال از جون 2024 و بقیه از سال 2025  در صورت واجد شرايط بودن تحت پوشش اين پلن قرار می گيرند.

لازم به ذکر است بازپرداخت هزينه های دندانپزشکی با استفاده از اين پلن فاکتورها و شرايط خاصی دارد. از جمله:

برای افرادی با درآمد کمتر از 70000 دلار 100درصد و برای افرادی با درآمد بین 70000 دلار تا 79999 دلار 60 درصد و درآمد بین 80000 دلار و 89999 دلار 40 درصد از هزینه های واجد شرایط خدمات بهداشت دهان و دندان با هزینه های تعیین شده CDCP پوشش داده می شود. بنابراين ممکن است مجبور شوید هزینه‌های اضافی را خود شما بپردازید. برای اطلاعات بيشتر به  سايت زير مراجعه کنيد.

آنچه گذشت اطلاعات کلی در مورد انواع بيمه و پوشش¬های دندانپزشکی بود و بايد توجه داشت که هر کدام از اين نوع بيمه¬ها جزئيات، استثنائات و تفصیل های مربوط به خود را دارد اما آنچه مسلم است این است که در کانادا با توجه به هزينه های درمانی بالا بهتر است افراد در کنار يک مشاور بيمه،  خود را تحت پوشش يک بيمه درمانی قرار دهند. اگر شما از افرادی هستيد که علاوه بر دندانپزشکی، هزینه های دارو و درمان بالایی داريد، و تحت پوشش بیمه گروهی هم نيستيد، به شما بیـمه شخصی توصیه می شود و اگر صاحب هر نوع بیزینس با هر تعداد کارمند هستید می-توانید از مزایای بیمه گروهی برای خود و کارمندان و خانواده های آنان استفاده کرده، هزینه های پرداختی را در گزارش مالیاتی خود قرار دهید. بیمه دندانپزشکی در هر کدام از دو نوع پلن (شخصی و گروهی)  می تواند در سطوح مختلف، موارد متفاوتی را پوشش دهد. بنایراین پلن های متنوع با قیمت های مختلفی هم وجود دارد.

ب) دندانپزشکان

رأس ديگر اين مثلث، دندانپزشکان هستند که در کنار خدمت¬رسانی به بیماران، خود نیازمند دریافت خدمات -بیمه اند تا از این طریق ریسک کاری خود را به بیمه منتقل کنند. این قشر از پزشکان با توجه به نوع کار و وضعیت و حالت¬های بدنی ثابت و طولانی‌مدت، انجام حرکات تکراری، استرس روانی، سن و عوامل ديگر، در معرض آسیب ها و دردهای عضلانی-اسکلتی در ناحیه کمر، گردن، دست، کتف، آرنج، زانو و حتی انگشتان هستند. علاوه بر این، مسمومیت با مواد دندانپزشکی،  تابش اشعه، آلودگی به خون آلوده،  ابتلا به بیماری‌های عفونی از طریق تنفس می تواند برای آنان خطرساز باشد.

وضعیت نامناسب در محل کار، تراز اسکلتی عضلانی را مختل می کند و منجر به خمیده شدن ستون فقرات می شود. حالت خمیده همچنین گروه خاصی از عضلات و مفاصل را درگیر می کند. این ممکن است منجر به بیماری های سیستم اسکلتی عضلانی شود.

میزان آسیب‌های اسکلتی ماهیچه‌ای  و عوارض ناشی از آن در خانم‌ها به طرز معناداری بالاتر است.  خانم‌ها بیشتر دچار قوز و شانه گرد شده می‌شوند، دردهای میوفاشیال بیشتری را تجربه می‌کنند و رادیکولوپاتی، نوروپاتی و گیرافتادگی‌های عصبی پرتعدادتری در کمین‌شان است. اکثر خانم‌ها بعد از مدتی دچار گزگز انگشت‌ها (سندروم تونل کارپال، رادیکولوپاتی گردنی، گیرافتادگی اعصاب در آرنج)، دردهای مچ و شست (تنوسینوویت دکرون، درامرز تنوسینووایتیس، کین باخ یا نکروزآواسکولر استخوان مچ)، درد و گرفتگی عضلات گرده (تریگر پوینت و باندهای چسبنده ناشی از وضعیت بد عضله و همچنین استرس های روزمره) و… می‌شوند.

این مشکلات در جوانی بروز و ظهور چندانی ندارد اما به مرور زمان و در سنین بالا ممکن است دندانپزشک نتواند با وجود آنها به کار شغلی خود بطور شاید و باید ادامه داده، درآمد قبلی خود را از دست خواهد داد. برای مقابله با چنین ریسک¬هایی راه حل مناسبی برای دندانپزشکان وجود دارد و آن انتقال ریسک این خطرات به شرکت بیمه و دریافت بیمه ازکارافتادگیDisability Insurance (DI)است. ازکارافتادگی در صنعت بیمه تعريف یکسانی نداشته،  برای هر طبقه شغلی مفهوم و شرایط خاصی دارد. معمولا برای تعریف ازکارافتادگی (Disability) سه طبقه شغلی در نظر گرفته می شود  که در هر کدام ميزان حق بیمه متفاوت است زیرا طبقه شغلی فاکتور مهمی در ارزیابی میزان ریسک و در معرض خطر بودن است.

خوشبختانه دندانپزشکان از جمله اقشاری هستند که هنگام درخواست بیمه ازکارافتادگی در زمره خود اشتغالی (Own occupation) قرار می گیرند. بنابر تعريف خود اشتغالی در صنعت بيمه، بیمه شونده در صورتی از کارافتاده کامل تلقی می شود که نتواند تمام وظایف اولیه شغل عادی خود را حتی در بخشی از زمان انجام دهد و هیچ الزامی هم برای بازگشت به کار، چه در شغل قبلی خود و چه در شغل مناسب دیگری برای او وجود ندارد. بنابر این دندانپزشکانی که تحت پوشش بیمه  ازکارافتادگی (DI) قرار می گیرند به محض این که به هر دلیل نتوانند به کار دندانپزشکی ادامه دهند، حتی اگر در زمینه دیگری غیر از شغل دندانپزشکی کار کنند- مادامی که نتوانند

تمام وظایف اولیه شغل عادی خود را انجام دهند- مزايای ازکارافتادگی از بیمه دریافت  می نمایند.

تصور کنید دندانپزشکی سالانه 200،000 دلار درآمد داشته باشد و به خاطر آسیب هایی که در بالا گفته شد، ديگر نتواند به شغل دندانپزشکی خود ادامه دهد اما از طریق تدریس يا انتشار کتاب يا موارد دیگر، سالانه 250،000 دلار درآمد دارد؛ در این صورت با وجود درآمدی بالاتر از درآمد قبلی خود باز هم -مادامی که نتواند به کار دندانپزشکی خود برگردد- از مزایای (DI) بهره مند خواهد شد.
این فرصت تنها برای قشری است (مانند دندانپزشکان) که در طبقه بندی مشاغل در بالاترین رده قرار دارند و برای دیگر اقشار جامعه فراهم نیست. میزان مزایا برای پلن های کوتاه مدت گروهی 70 تا 75 درصد درآمد و در پلن های بلند مدت گروهی 60 تا 66/66 درصد درآمد بیمه شونده است.
مزایای این نوع بیمه در واقع جایگزین درآمد در زمان ازکارافتادگی است. اگر شخصی به مبلغی بیشتر از این درصدها نیاز داشته باشد می تواند در کنار بیمه گروهی، به میزانی که نیاز دارد بیمه شخصی  هم بخرد. باید توجه داشت اين نوع بیمه با بيمه کاری موسوم به Malpractice که هر دندانپزشکی موظف به خرید سالانه آن است متفاوت است.

نکته قابل ملاحظه این که مزایای بیمه ازکارافتادگی دندانپزشکانی که بصورت پلن شخصی (Individual) است و کل حق بیمه توسط خود آنان پرداخت می¬شود، معاف از مالیات است ولی برای کسانی که از پلن گروهی  استفاده می کنند، تنها مبلغ پرداختی معادل درصدی از حق بیمه که توسط کارفرما پرداخت می شود مشمول مالیات خواهد شد.

لازم به ذکر است محصولات بیمه ازتنوع زیادی برخوردار بوده و جزئیات آن در این جستار محدود، قابل بیان نیست. ضروری است هر فرد بسته به شرایط ویژه¬اش، بعد از مشورت با مشاور مالی و بیمه، گزینه مناسب خود را انتخاب کند.