درمان­های اندودانتیکس دندان­های با آپکس باز

دکتر هنگامه بختیار

 اندودانتیست؛ دانشیار دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد تهران

مراجعه بیماران با دندان­هایی با اپکس باز و تصمیم­گیری درباره روش و فرآیند درمان این دندان­ها، می­تواند چالشی اساسی برای دندانپزشک محسوب شود. درمان­های اندودونتیک برای این قبیل دندان­ها بر حسب وایتال یا نکروز بودن پالپ متفاوت بوده و موفقیت در انجام درمان، صد درصد به انتخاب صحیح کیس بستگی دارد. در این نوشتار مروری کوتاه داشته­ایم بر این درمان­ها.

درمان پالپ زنده (Vital Pulp Therapy)

مهم­ترین کاربرد درمان پالپ زنده در دندان­های دائمی نابالغ است که با هدف محافظت از پالپ دندان و حفظ حیات آن صورت می­گیرد. توجه کنید که اگر هموستاز و کنترل خونریزی به دشواری انجام شود، (بالاخص زمانی که به دلیل گسترش پوسیدگی التهاب پالپ اتفاق افتاده)، پالپوتومی به صورت سطحی(shallow) یا کامل به جای پوشش پالپ(پالپ کپ) انجام می­شود.

امروزه سمنت­های با بیس كلسيم سيليكات مانند MTA و بیودنتین به عنوان استاندارد طلائي وايتال پالپ تراپي مورد استفاده قرار مي­گيرند. بیودنتین برای پالپوتومي و  DPC ماده مناسبی بوده و زمان سفت شدن اوليه آن نسبت به MTA كوتاه­تر(حدود 10 دقيقه) است.  در حال حاضر بیش از ۲۵ گونه ماده شبیه MTA در بازار جهانی وجود دارد لیکن باید توجه داشت که تشکیل پل عاجی و التیام پالپ زیرپل عاجی لزوما توسط همه این متریال­ها مشابه نیست. به عنوان م‍‍ثال تراکال به عنوان یک متریال با بیس کلسیم سیلیکات به دلیل داشتن جزء رزینی، زمانی که مستقیما بر روی پالپ بکار می­رود، خاصیتی مشابه بیودنتین و MTA ندارد و با اساس مطالعه انجام شده تشکیل پل عاجی در زیر تراکال تا حدود ۶۷ درصد مواقع به طور کامل انجام نمی شود.

معيارهاي موفقیت وایتال پالپ تراپی

قبل از هرچيز بايستي به كمك ارزيابي هاي كلينیكي(وایتالیتی تست، پرکاشن، موبیلیتی، پروبینگ، وجود یا عدم وجود سینوس ترکت) تشخيص افتراتي صحيح انجام شود. پس از ارزيابي كامل كلينیكي، بررسی رادیوگرافیک انجام می­شود. كلينیسين می­تواند علاوه بر تشخيص­هاي اوليه، در حين وایتال پالپ تراپی هم (زماني كه اكسپوژر پالپ اتفاق مي­افتد)، تشخيص اوليه را مجددا تایید كند؛ به اين ترتيب كه اگر با قرار دادن گلوله پنبه استريل آغشته به هيپوكلريت سديم 8%-25/5 به مدت 15-10 دقيقه روي بافت پالپ خونريزي متوقف نشود، تشخيص شرايط پالپي، پالپایتیس برگشت ناپذیر است.

 نكته بسیار مهم اين كه برخلاف تصوير عمومي، اندازه اكسپوزر تاثيري در نتيجه DPC ندارد.

مراحل انجام وایتال پالپ تراپی

پس از تشخيص، بي حسي و ايزولاسيون، ميناي بدون ساپورت در مرحله اول برداشته شده و سپس پوسيدگي حذف می­شود. اين احتمال وجود دارد كه در حين برداشت پوسيدگي اكسپوژر پالپي رخ دهد. در اين صورت، پنبه آغشته به هيپوكلريت سديم ۵.۲۵ الي ۸ درصد را به مدت ۳۰ تا ۶۰ ثانيه در محل اكسپورز نگه داشته و پس از ايجاد هموستاز به برداشت پوسيدگي ادامه مي­دهيم.

پس از برداشت کامل پوسيدگي، مجددا پنبه آغشته به هپيوكلريت را به مدت ۵-۱۰ دقيقه در محل اكسپوژر فشار داده، سپس با سالین شستشو مي­دهيم وبه آرامی خشك مي­كنيم. نكته مهم اين است كه حتي اگر اكسپورز اتفاق نيفتاد، باز هم  با پنبه ي آغشته به هیپوكلريت سدیم عاج را به مدت ۵-۱۰ دقيقه كاملا تميز می­كنيم. اگر پس ۵-۱۰ دقيقه هموستاز برقرار نشد، تشخيص تغيير کرده و پالپوتومي درمان مناسب­تري خواهد بود. سپس، ماده با بیس كلسیم سيليكات مثل MTA و یا بیودنتین را در محل اكسپوزر و دنتین اطراف آن قرار مي­دهيم. بعد از آن اگر ميزان آب مخلوط بالاست با پنبه خشك، و در غیر این صورت با يك پنبه خيس روي سمان به صورت ملایم ضربه زده و آنرا پهن مي كنيم. ضخامت این خمیر بايستي حداقل ۱.۵ ميلي­تر باشد. سپس تمام اطراف سمان را با پنبه مرطوب تميز مي­كنيم تا براي ترميم باند شونده مشكلي ايجاد نشود. سپس روی MTA  گلاس آينومر قرار داده و نهایتا كل حفره را اچ و باند زده و نهايتا با كامپوزيت پر می­کنیم. مراجعات بعدي بايد هر شش ماه انجام شود و ارزيابي راديو گرافي نيز هر ۳-۶ ماه انجام خواهد شد. در دندان­های دائمي نابالغ، بايد بسته شدن آپكس در راديولوژي مورد توجه قرار گيرد. فالوآپ ۶ ماهه  مي­تواند يك پريود مناسب براي بررسي موفقيت پالپوتومي پارسيل باشد.

درمان دندانهای با پالپ نکروتیک (Immature Permanent tooth with Necrotic pulp)

همانطور كه درتصویر A مشاهده می­کنید، دربسياري از موارد در دندان­هاي با آپكس باز و پالپ نکروتیک، ديواره­هاي عاجي در حدی نازك  و شكننده هستند كه امكان بازسازي و يا پركردن كانال دندان به هيچ عنوان وجود ندارد. درمان قديمي برای آپكسیفيكاسيون دندان­هاي با آپكس باز و پالپ نكروتيك در حال حاضر ديگر پذيرفته نيست. پاكسازي كامل مكانيكي عاج در دندان­هاي نابالغ با ديواره­هاي نازك عاجي كه بسيار مستعد شكست هستند بسيار دشوار بوده و در عين حال آبچوریشن مناسب اين كانال­ها جهت دست يابي به يك سيل كامل به دليل وسعت زياد كانال و تقارب معكوس بسيار دشوار است. تحول بزرگي که در درمان دندان­هاي با آپكس باز وپالپ نكروتيك اتفاق افتاده، معرفی روش آپكسیفيكاسيون تك جلسه­اي با MTA با امكان برقراري سيل اپيكالي با کلسیم سیلیکات سمان­ها در يك جلسه است كه با موفقیت زیادی همراه بوده است. لیکن در دندان­هایی كه ديواره عاجي چندان ضخيمي ندارند، اين روش درماني نيز توصیه نمی­شود. لذا در سال­های اخیر روش درمانی جایگزینی تحت عنوان رژنراتيواندودانتيكس Regenerative Endodontics))  معرفی شده است.

پروتكل كلینيكي رژنراتیو اندودانتیکس

در جلسه اول ابتدا رضايت نامه آگاهانه (شامل توضيح كليه روش­هاي درماني موجود و ریسک­های احتمالي درمان پيش رو)، از بیمار اخذ مي­شود. پس از ايجاد بي­حسي با ليدوكائين ۲% همراه با اپينفرين، ايزولاسيون با استفاده از رابردم انجام شده، حفره دسترسي تهيه و طول كاركرد مشخص مي­شود.

در مرحله بعد شستشوي كانال با ۲۰ سي سي هيپوكلریت سدیم ۱.۵% به مدت ۵ دقيقه انجام شده و كانال­ها با كن كاغذي خشك می­شوند. سپس يك اسفنج استريل و يك لايه نازک ماده پرکننده موقت در سطح CEJ قرار گرفته، پالپ چمبر اچ و باند و كيور مي­شود تا از تغییر رنگ بعدی جلوگیری شود.

پس از كاربرد باندينگ و كيور كردن آن، اسفنج و ترميم موقتي كه در دهانه كانال قرار شده بود، برداشته شده و كانال به مدت ۲ دقيقه با ۱۰ سي سي EDTA 17% شستشو داده مي­شود. سپس كانال خشك شده و كلسيم هيدروكسيد يا مخلوط آنتي بيوتيك شامل مخلوط مترونیدازول و سیپروفلوکساسین با غلظت  کم (بايستي آبكي باشد)  در داخل كانال گذاشته مي­شود. در انتها حفره دسترسي به صورت موقت ترميم مي­شود. در جلسه دوم كه بين دوتا سه هفته بعد از جلسه ي اول خواهد بود، ابتدا تست­های باليني جهت اطمينان از رفع علائم انجام شده واگر سينوس تركت، تورم و يا ترشح اگزوداي چركي از داخل كانال وجود داشته باشد، مراحل جلسه اول مجددا تكرار مي­شود.

درجلسه دوم حتما از ماده بی­حسی فاقد اپي نفرين استفاده شده وايزولاسيون با رابردم برقرار مي­شود. حفره دسترسي مجددا باز شده و داروهاي موجود در داخل كانال به مدت ۵ دقيقه با ۲۰ سي سي EDTA 17% شستشو داده مي­شوند. سپس كانال با كن كاغذي خشك مي­شود. پس از آن، در داخل کانال خونریزی ایجاد می­شود تا سلول­هاي بنيادي آپیکال پاپیلا از ناحيه انتهای ریشه به محل مورد نظر برسند. بدين منظور يك فايل K تايپ شماره 25 را خم کرده و2 ميلي متر وراي آپكس مي­چرخانيم. مي­توانيم پيش ازآن ليدوكائين ۲% بدون داروی وازوکانستریکتور داخل كانال بريزيم تا با انبساط عروق­، احتمال ايجاد خونريزي را افزايش دهد. زماني كه لخته خوني تثبیت شد، Colla plug  یا PRF  در داخل کانال قرار مي گيرد. Colla plug  یا PRF  از خون خود بیمار تهیه می­شود. از بیمار خون گرفته شده و پس از سانتریفیوژ، قسمت فوقانی ماده حاصل جدا شده و مورد استفاده قرار می­گیرد.

 Colla plug  یا PRF  علاوه بر ايجاد بستري براي رژنراسيون، به عنوان مانعی از ورود بيش از اندازه بیودنتین به داخل كانال عمل مي­كنند . سپس بيودنتين با ضخامت ۲-۳ ميلي­متر در مدخل كانال قرارداده مي شود. بیودنتین علاوه برنقش القايی، ويژگي سيل دوگانه را خواهد داشت چرا كه در درمان­هاي رژنراتیو برقراري سیل تاجي يكي از مهم­ترين موارد براي موفقيت درمان است. بلافاصله بر روي بیودنتین، به آرامی يك لايه ۳-۴ميلي­متری از گلاس آینومر قرار گرفته و در نهايت پس از اچ و پرایم ، کامپوزیت روي گلاس آینومر قرار مي­گيرد. بيمار پس از آن در بازه­های زمانی 3، 6 و 12 ماه و پس از آن ساليانه و حداقل تا پس از بسته شدن آپکس فالوآپ شود.

کیس: بیمار ۹ ساله با سابقه اوالژن دندان سنترال ماگزیلا و آبسه پری اپیکال، آپکس باز و پالپ نکروتیک. بسته شدن آپکس در فالوآپ­های ۳و۶و۹و۱۸ ماهه پس از انجام درمان رژنراتیو اندودانتیکس. درمان توسط دکتر هنگامه بختیار