ملاحظات درمانهای ایمپلنت در نواحی استتیک
دکتر مهناز ارشد
متخصص پروتزهای دندانی، دانشیار دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، پردیس بین الملل
سحر حسن تاش
دانشچوی دندانپزشکی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران ، پردیس بین الملل
یک لبخند طیف وسیعی از احساسات را بوسیله حرکات دندان ها و لب ها بیان می کند و روی میزان فعالیت فرد در جامعه اثر می گذارد. پیتر داوسون در تعریفی از زیبایی بیان می کند که “بازسازی یک لبخند زیبا باعث ایجاد آرامش و ثبات سیستم جونده می شود، از طرفی دندان ها، بافت ها، عضلات، اسکلت و مفصل باید هماهنگ با هم عمل می کنند”.(1)(2)
بازسازی دندان های قدامی برای دندانپزشکان چالش برانگیز است،(3) زیرا انتظارات بیمار در قضاوت رستوریشن های نهایی نقش پررنگی دارد. زیبایی در سلامت بافت نرم و سخت اطراف ایمپلنت تعریف می شود، که از تشخیص درست، طرح درمان جامع در ترکیب با مهارت های کلینیکی عالی بدست می آید. برای دستیابی به بهترین زیبایی، به تیمی متشکل از متخصص پروتز، جراح ایمپلنت و تکنیسین دندانی ماهر نیاز است. (4) بازسازی و حفظ ساختار بافت نرم و سخت اهمیت فراوانی دارد. هر نقصی در بافت نرم، حتی در زیباترین رستوریشن ها، می تواند در هر مرحله ای از درمان باعث شکست درمان شود، که چالش برانگیزترین بعد در ایمپنتولوژی، خصوصا در بیماران جوان gummy smile است. (5)
هارمونی لبخند
برای رسیدن به طرح درمان درست، به اطلاعات جامع و دقیق ( از قبیل تاریخچه و معاینات دقیق) نیاز داریم و نیز باید معیارهای زیبایی-شناختی را در سه طبقه بررسی کنیم؛ ارزیابی صورتی (جهت پلن اکلوزال، ساپورت لب، تقارن، چارچوب لثه و خط لبخند)؛ ارزیابی دندانی (ناحیه بی دندانی به صورت سه بعدی از قبیل، اکلوژن، دندان مجاور، رابطه بین قوسی و دیاستم) در نهایت، ارزیابی جامع پریودنتال (بررسی مراقبت های خانگی، چارتینگ پریودنتال، و آنالیز رادیوگرافی).(4)
ابعاد دندان ها در لبخند زیبا باید متناسب با مورفولوژی صورت باشد. از دیدگاه زیبایی و ریاضی، نسبت دندان های سانترال در نمایش لبخند بسیار تاثیر گذار هستند. نسبت عرض به طول سانترال ها باید تقریبا 4 به 5 (0.8 تا 1) یا به عبارتی عرض آنها 75-80 درصد طول آن باشد. شکل و محل سانترال ها، ظاهر و محل لترال و کانین ها را تعیین می کند. در نسبت طلایی (Lombardi)، وقتی از نمای فیشیال به دندان ها نگاه میکنیم، عرض هر دندان قدامی باید 60 درصد عرض دندان مجاورش (به نسبت 1.6:1:0.6) باشد. که اعمال این تناسب با توجه به فرم قوس مختلف، آناتومی لب و نسبت صورتی مهارت کلینیکی بالایی را می طلبد(شکل1).(2)
شکل 1: نسبت های طلایی در طراحی دندان های قدامی (درمان توسط دکتر مهناز ارشد)
هارمونی لبخند علاوه بر شکل، محل و رنگ دندان به بافت لثهای نیز بستگی دارد. میزان دیده شدن پریودنشیوم به محل خط لبخند مرتبط است. خط لبخند، خط فرضی است که خط تحتانی لب بالا را دنبال می کند و معمولا محدب است. نمایش کمی از لثه حین لبخند قابل قبول است و باعث جوان تر شدن صورت می شود، ولی نمایش بیش از حد لثه یا “gummy smile” موجب نارضایتی بیماران است.(6)
انواع لبخند
به طور کلی لبخند به سه طبقه تقسیم می شود: high smile لبخندی است که تمام طول انسیزورها و کمی از لثه نمایان است، در average smile 75-100% انسیزور های بالا و پاپی بی دندانی دیده می شود ولی در low smile کمتر از 75% انسیزور های بالا در لبخند کامل نمایش داده می شود (شکل 2). درمانهای ایمپلنت در گروه gummy smile بسیار چالش برانگیز است زیرا کوچکترین عدم هارمونی لثه کاملا مشخص خواهد بود. (7)
شکل 2: به ترتیب از بالا به پائئن high smile، average smile، low smile (Machado 2014) (8)
بایوتایپ لثه
نوع بایوتایپ لثه پیش بینی کننده آن است که آیا بعد از جراحی تحلیل داریم یا نه. در بیماران با بایوتایپ نازک و بسیار اسکالوپ، ایمپلنت ها باید اندکی پالاتالی و اپیکالی تر قرار داده شوند تا ایمرجنس پروفایل مناسب ایجاد شده و از تحلیل لثه، دیدن “سایه” تیتانیوم از ورای لثه و ایجاد رستوریشن ریج لپ جلوگیری شود. پس این بیماران باید از احتمال تحلیل لثه و نتایج زیبایی بعد از جراحی مطلع باشند. ولی در بایوتایپ ضخیم، احتمال ثبات زیبایی بیشتر است. حجم مناسبی از بافت نرم، ایمرجنس پروفایل مطلوبی از رستوریشنهای ایمپلنت ایجاد می کند (شکل 3) و لایه فلزی ایمپلنت زیرین را می پوشاند. پیوند ساب اپیتلیال بافت همبند، ممکن است در افزایش حجم بافت نرم موثر باشد. (4)
شکل 3: نمای لترال از ایمرجنس پروفایل پروتز ایمپلنت سنترال چپ ماگزیلا (Dds et al. 2021)
اینتردنتال پایپلا
حضور و شکل پاپیلای بین دندانی یک ویژگی مهم در ساختار بافت نرم است. با این حال، داشتن یک پاپیلای خوش فرم اطراف ایمپلنت هنوز چالشی برای دندانپزشکان حتی کلینیسینهای باتجربه است. (3) کرست استخوان و پلتفرم ایمپلنت جهت ایجاد ایمرجنس پروفایل صحیح باید در فاصله فیزیولوژیکی 2 تا 3 میلی متر از محل CEJ یا در صورت وجود تحلیل لثه، 2 تا 3 میلی متر از مارژین لثه باکال فاصله داشته باشد. برای تشکیل پاپیلا کامل، فاصله ارتفاع کرست استخوان تا محل کانتکت پروگزیمالی دندان و پروتز مجاورش نباید از 5 میلی متر تجاوز کند؛ اگر نه مثلث سیاه( Black Triangle) تشکیل می شود؛ ایمرجنس پروفایل و کانتور پروگزیمالی پروتز نیز در شکل و ارتفاع پاپیلا نقش دارند. این عوامل ممکن است بسته به اینکه ایمپلنت در مجاورت ایمپلنتی دیگر یا دندان طبیعی است، متفاوت باشند. (4)
رفع نقایص ریج بیدندانی
در مواردی که نواقصی در ریج بی دندانی بیمار دیده می شود، برای خلق یک لبخند زیبا فقط رنگ سفید دندان کمک کننده نخواهد بود. چنین مشکلاتی، به روش جراحی (پیوند بافت نرم و سخت) یا روش پروتز (پرسلن صورتی متناسب با رنگ لثه) قابل بازسازی خواهند بود. روش های جراحی رایج مثل GBR، block graft، پیوند بافت همبند، تکنیک root submergence و forced orthodontic eruption، به صورت ترکیبی یا منفرد برای آگمنتاسیون بافت نرم سخت استفاده میشوند. با توجه به گران و زمان بر بودن این تکنیکها، روشهای پروتزی در بازسازی نواقص ناحیه بی دندانی در قدام ماگزیلا بوسیله پرسلن صورتی (متناسب با رنگ لثه) جایگزین خوبی خواهند بود. پرسلن صورتی(در طرح پروتزهای FP-2 و بیشتر از آن در دسته FP-3) نسبتِ طبیعی تاج، کانتور موکوژینژیوال و پاپیلای بین دندانی را از نو بازسازی کرده و هزینه کمتر، راحتی و رضایت بیمار را تضمین می کند، بخصوص در بازسازی کامل فکی که محل ایمپلنتها از نظر وضعیت استخوان ایدهآل نیست استفاده از این نوع پروتزهای متکی بر ایمپلنت بسیار کمک کننده خواهند بود. (شکل 4و5)(9,10)
شکل 4: بازسازی کامل دهان توسط روکش های متال-سرامیکی متکی بر ایمپلنت؛ به دلیل حجم زیاد استخوان از دست رفته و ایمپلنت های قدامی malposed، بازسازی به کمک پرسلن صورتی انجام شده است. (درمان پروتزی توسط دکتر مهناز ارشد)
شکل 5: بازسازی دهان توسط ایمپلنت و پروتز تمام سرامیک متکی بر ایمپلنت، بدلیل تحلیل شدید استخوان بازسازی نواحی لثه ای از دست رفته با پرسلن صورتی صورت گرفته است که در حین صحبت کردن و خندیدن مشخص نیست. (درمان توسط دکتر مهناز ارشد)
وکس آپ تشخیصی
وکس آپ تشخیصی وسیلهای بسیار کمک کننده است، خصوصا مواقعی که چندین ایمپلنت داریم. زیرا مشکلات احتمالی در آینده را مشخص کرده و کسب رضایت و تصمیم گیری بیمار راحت تر انجام میشود. از آن برای ساخت سرجیکال گاید نیز استفاده میشود. (4)
موقعیت سه بعدی قرارگیری ایمپلنت
موقعیت باکولینگوالی ایمپلنت برای ایجاد ایمرجنس پروفایل مناسب وتسهیل در ساخت پروتز و رعایت بهداشت دهان و دندان اهمیت فراوانی دارد. ضخامت دیواره استخوان باکال باید حداقل 1 میلیمتر باشد؛ اگر نه، ایمپلنت باکالیتر، باعث دهیسنس دیواره باکالی و تحلیل لثه می شود. مکان ناصحیح ایمپلنت بخصوص در تک دندان حتی با پروتزهای هیبرید و پرسلن صورتی نیز قابل اصلاح نیست (شکل 6) . اگر ایمپلنت خیلی پالاتالی باشد، به ناچار باید پروتز را به فرم ریج لپ بسازیم که نازیبا و غیربهداشتی است، مگر آنکه بیمار بیوتایپ لثه ای نازک داشته باشد که مجبور باشیم ایمپلنت را کمی پالاتالیتر قرار دهیم. (4)
شکل 6: قراردهی ایمپلنت malposed باعث شکست درمان می شود.
موقعیت مزیودیستالی ایمپلنت برای جلوگیری در از بین رفتن پاپیلا و استخوان اینترپروگزیمالی مهم است. از این رو فاصله 1.5 تا 2 میلی متر بین ایمپلنت و دندان مجاور و فاصله 3 تا 4 میلی متر بین دو ایمپلنت باید حفظ شود.(شکل 7) در ناحیه سانترال ماگزیلا ممکن است ایمپلنت را کمی دیستالی تر قرار دهند تا تقارن طبیعی موجود در کانتور لثه ای آنها حفظ شود. (4)
| شکل 7: فاصله ایمپلنت از دندان طبیعی مجاورش(Al-Sabbagh et al. 2006) |
در بیماری بدون تحلیل لثه، موقعیت اپیکوکرونالی پلتفرم ایمپلنت، 2 تا 3 میلیمتر اپیکالیتر از محل CEJ دندان مجاور خواهد بود، ولی در مواردی مانند لترال ماگزیلا، CEJ 1 میلی متر کرونالیتر از کانین و سانترال مجاورش است. در بیماران با تحلیل لثه، بخش میدباکال مارژین لثه رفرنس خواهد بود. اگر ایمپلنت خیلی اپیکالی باشد ایمرجنس پروفایل بهبود پیدا میکند ولی از طرفی کرست استخوان برای حفظ عرض بیولوژیک ازبین میرود. به طور کلی پذیرفته شده است که کرست استخوان در فاصله 1.5 میلیمتری از ایمپلنت قابلیت بازسازی مجدد دارد. (4)
زاویه نامناسب ایمپلنت روی پروتز و رعایت بهداشت تاثیر میگذارد. به طور ایده آل زاویه آن باید مثل دندان طبیعی باشد. از این رو استفاده از سرجیکال گایدها توصیه میشود.(4)
بازسازی لترال بالا و سانترال و لترال پایین
چالشی دیگر در ایمپلنتولوژی، بازسازی لترال ماگزیلا، لترال و سانترال مندیبل است که فضای در دسترس محدود و ریشه دندان های مجاور در جهت اپیکالی همگرا هستند. ایمپلنت های باریکِ تیپر انتخاب خوبی در این موارد هستند، زیرا می توانند بین ریشه دندانهای طبیعی مجاور قرار گرفته و مانع از تحلیل استخوان کرستال شوند. بعلاوه، در ناحیه استتیک، ایمرجنس پروفایل عالی برای پروتز نهایی ایجاد میکنند. ایمپلنت های باریک طول عمری مشابه ایمپلنت های معمولی داشته و میتوانند به طور موفقیتآمیزی ثبات اولیه مناسب را برای ساپورت روکشهای موقت فراهم کنند. برخی از ایمپلنتهای دو تکهای قطر 3 میلیمتر یا کمتر دارند، ولی ایمپلنتهای با قطر 3 میلیمتر بندرت در جایگذاری فوری روکش دندان استفاده میشوند (شکل 8).(11)
شکل 8: بازسازی دندان لترال راست ماگزیلا (درمان توسط دکتر مهناز ارشد)
تحلیل استخوان مارژینال
در کل، ایمپلنت درمانی قابل پیش بینی برای جاگزینی تک دندان قدامی است، ولی تغییر سطح استخوان مارژینال اطراف ایمپلنت بعد از جایگذاری پروتز، میتواند اولین پیامد به علت میکرولیکیج محل اتصال ایمپلنت- اباتمنت باشد. از این رو اباتمنتهایی با پلتفرم سوئیچینگ انتخاب مناسبی در جهت بهبود ثبات بافت نرم و زیبایی هستند(در این حالت سایز قاعده اباتمنت از پلتفرم ایمپلنت کوچکتر بوده و دیوارههای اباتمنت به سمت کرونال به تدریج حالت واگرا پیدا میکنند). این طرح به بافت نرم اطراف ایمپلنت فشار وارد نمیکند، از تحلیل جلوگیری میکند و باعث میشود که فینیش لاین پروتز روی ایمپلنت باشد و به کلینیسین این اجازه را دهد که با روکشهای موقت، بافت نرم اطراف ایمپلنت را متناسب با کانتور پروتز شکل دهد.(12)
فرم دادن بافت نرم
یک رستوریشن متکی بر ایمپلنت مانند یک دندان طبیعی، باید یک انتقال طبیعی از رستوریشن به بافت نرم داشته باشد تا نمایی همانند دندان طبیعی را ایجاد کند. برای فرم دهی بافت نرم اطراف ایمپلنت در حین healing ایمپلنت، تکنیکهای متعددی مثل استفاده از پروتزهای موقت فوری، هیلینگ اباتمنتهای مرسوم، و همچنین تکنیکهای موقت پس از اینتگریشن ایمپلنت وجود دارد. موقعیت سه بعدی ایمپلنت (در جهات باکولینگوالی، مزیودیستالی و آپیکوکرونالی و زاویه آن) و مقدار بافت نرم موجود (بیوتایپ لثه) عواملی هستند که بر شکل ایمرجنس پروفایل تأثیر میگذارند. کانتور نهایی رستوریشن موقت برای رسیدن به زیبایی ضروری است. تکنیک مورد استفاده به رویکرد بالینی از قبیل قراردهی تاخیری یا فوری ایمپلنت و نیاز به تقویت بیشتر بافت نرم بستگی دارد.(13)
شکل 10: بازسازی پروتز موقت برای تک ایمپلنت جهت فرم دهی لثه. پس از قرار دهی ایمپلنت در ناحیه زیبایی با کمک یک تمپلیت و گاید پین، آکریل رزینی اطراف اباتمنت پیچ شونده تزریق میشود تا پروتز موقت برای فرم دهی بافت نرم و پاپیلای بین دندانی ساخته شود. پس از چند هفته، ایمپلنت و بافت نرم اطرافش آماده قالب گیری و ساخت پروتز نهایی میشوند. (درمان توسط دکتر مهناز ارشد)
| شکل 11: بازسازی کامل دهان در آقای 28 ساله، با آملوژنزیس ایمپرفکتا مادرزادی و دندان های قدامی زرد، بدفرم و اپن بایت 10 میلی متری، فاقد دندان لترال چپ و لترال راست به صورت پگ لترال مي باشد، پس از آناليزهاي انجام شده بيمار تحت سگمنتال اورتوگناتيك سرجري قرار گرفت تا اپن بايت بسته شود، سپس تحت جراحي لثه و گرفت استخوان درناحيه سانترال راست قرار گرفت و سپس ايمپلنت در نواحي سانترال راست و پرمولر چپ قرار داده شد و روکش موقت فوری (شکل 10) جهت سانترال راست ماگزیلا جهت فرم دهی دقیق لثه ساخته شد و سپس دهان توسط روكش هاي تمام سراميك زيركونيايي و لمينيت بازسازي شد. (درمان بخش پروتز توسط دکتر مهناز ارشد) |
سه zone (E, B, C) در زیر کانتور زیرلثه ای ایمرجنس پروفایل برای پروتز ایمپلنت تعریف می شود. هر یک از این مناطق با نوع خاصی از بافت در تماس بوده و هر طرحی از آن، عملکرد متفاوتی خواهد داشت. (جدول1- شکل 9) (13)
جدول 1: جدول طبقه بندی نواحی زیبایی، بیولوژی، کانتور و ویژگی های پریو-پروتزی آنها (Dds et al. 2021)
| طول | بافت شناسی | بافت | طراحی | عملکرد | Zone |
| 1 میلی متر | اپیتلیوم مطبق سنگفرشی | اپیتلیوم سالکولار | محدب، برای ساپورت مارژین لثه | تعیین کننده زیبایی | Zone E (Esthetic zone) |
| 1-2 میلی متر | اپیتلیوم غیر کراتینیزه | اپیتلیوم جانکشنال | بسته به پوزیشن ایمپلنت و ضخامت بافت نرم | ناحیه مرز بیولوژیکی | Zone B (Bounded zone) |
| 1-1.5 میلی متر | بافت همبند | بافت همبند سوپراکرستال | مستقیم یا کمی مقعر | ثبات استخوان کرستال | Zone C (Crestal zone) |
شکل9: نمای های مختلف از نواحی زیبایی- بیولوژیکال و کانتور در EP (Dds et al. 2021)
ایمپلنت گذاری و لودینگ فوری:
طی 6 ماه پس از کشیدن دندان، 3 تا 4 میلی متر از استخوان در بعد افقی و عمودی تحلیل میرود. برای جلوگیری از این تغییرات بافتی، یک روش، شامل پر کردن ناحیه کشیده شده با مواد پیوند استخوان و روش دوم، جایگذاری فوری ایمپلنت است. جایگذاری فوری و بارگذاری فوری ایمپلنت، طول مدت بیدندانی را به طور چشمگیری کاهش داده و باعث حفظ سطح استخوان آلوئولار میشود تا نتایج زیبایی دلخواه بدست آید. لودینگ فوری خصوصا در قدام ماگزیلا بدلیل مزایای زیبایی آن به طور گستردهای پذیرفته شده است. در قراردهی تک ایمپلنتهای فوری، لودینگ پروتزها باید non-occlusal و پراگرسیو باشد، تا میزان شکست کاهش یابد.(14,15)
مطالعات نشان داده که در ناحیه استتیک لودینگ فوری و کانونشنال تک پروتز متکی بر ایمپلنت، عملکرد یکسانی از نظر میزان بقا ایمپلنت، تحلیل استخوان مارژینال، و تغییرات بافت نرم نشان داده است.(15,16)
در نهایت، هر دندانپزشک در ارزیابی زیبایی کیس های ایمپلنت نظرات مختلفی دارد و به نظر میرسد تجربه و حوزه تخصص بر ارزیابی زیبایی در ناحیه قدامی تأثیر میگذارد.(3)
منابع:
1. Dawson PE. Determining the determinants of occlusion. Int J Periodontics Restorative Dent. 1983;3(6):8–21.
2. Bhuvaneswaran M. Principles of smile design. J Conserv Dent JCD. 2010;13(4):225.
3. Burgueño-barris G, Cortés-acha B, Figueiredo R, Valmaseda-castellón E. Aesthetic perception of single implants placed in the anterior zone . A cross-sectional study. 2016;21(4):1–6.
4. Al-sabbagh M. Implants in the Esthetic Zone. 2006;50:391–407.
5. Dmd IG, Dmd MBB. Predictable immediate implant placement and restoration in the esthetic zone. 2021;(November 2020):158–72.
6. Gaddale R, Desai SR, Mudda JA, Karthikeyan I. Lip repositioning. J Indian Soc Periodontol [Internet]. 2014 Mar;18(2):254–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24872640
7. Manjula WS, Sukumar MR, Kishorekumar S, Gnanashanmugam K, Mahalakshmi K. Smile: A review. J Pharm Bioallied Sci [Internet]. 2015 Apr;7(Suppl 1):S271–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26015730
8. Machado AW. 10 commandments of smile esthetics. Dental Press J Orthod. 2014;19:136–57.
9. Papaspyridakos P, Amin S, El-Rafie K, Weber HP. Technique to Match Gingival Shade when Using Pink Ceramics for Anterior Fixed Implant Prostheses. J Prosthodont. 2018;27(3):311–3.
10. Gómez-Polo C, Martín Casado AM, Gómez-Polo M, Montero J. Colour thresholds of the gingival chromatic space. J Dent. 2020;103(September).
11. Kolinski M, Hess P, Leziy S, Friberg B, Bellucci G, Trisciuoglio D, et al. Immediate provisionalization in the esthetic zone : 1-year interim results from a prospective single-cohort multicenter study evaluating 3 . 0-mm-diameter tapered implants. 2018;
12. Canullo L, Menini M, Covani U, Pesce P. Clinical outcomes of using a prosthetic protocol to rehabilitate tissue-level implants with a convergent collar in the esthetic zone: A 3-year prospective study. J Prosthet Dent. 2020;123(2):246–51.
13. Dds RG, Dds JE, Dmd MBB. The esthetic biological contour concept for implant restoration emergence profile design. 2021;(January):173–84.
14. Review AS. Clinical Outcomes Following Immediate Loading of Single-Tooth Implants in the Esthetic Zone : 2020;
15. Yan Q, Xiao L, Su M, Mei Y, Shi B. Soft and Hard Tissue Changes Following Immediate Placement or Immediate Restoration of Single-Tooth Implants in the Esthetic Zone : A Systematic Review and Meta-Analysis. 2016;
16. Alqutaibi AY, Hussain BS, Alobodi AK. IMMEDIATE AND CONVENTIONAL LOADING OF A SINGLE DENTAL IMPLANT PLACED IN THE ESTHETIC ZONE MAY YIELD. J Evid Based Dent Pract [Internet]. 2020;20(4):101492. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jebdp.2020.101492
