نگاهی به یک همه ­گیری جهانی

تالیف و گردآوری: دکتر مهرگان محمودی

متخصص بی­هوشی و مراقبت­‌های ویژه؛ فلوشیپ دردهای مزمن از دانشگاه تورنتو

در اواخر سال 2019 میلادی ویروس SARS COV-2 به عنوان عامل بروز بیماری حاد تنفسی در شهر ووهان چین شناسایی شده و در ماه فوریه سال 2020 سازمان بهداشت جهانی این بیماری را با عنوان COVID-19(Corona Virus disease 2019) نامگذاری کرد.

در حال حاضر و تا زمان نگارش این مقاله بیش از ۶ میلیون بیمار با تشخیص قطعی این بیماری در سراسر جهان شناسایی شده‌اند. اتفاقی که به اعلام وضعیت اضطراری توسط سازمان بهداشت جهانی در اواخر ژانویه 2020 و اعلام شرایط پاندمی در ماه مارس 2020 منجر شد. در اینجا  نگاهی اجمالی خواهیم داشت به مهمترین پرسش‌­های مرتبط با این بیماری؛ البته با ذکر این نکته که داده ­های علمی مرتبط با این بیماری روز به روز در حال تغییر هستند و در نتیجه آنچه در این نوشتار می­‌خوانید برمبنای آخرین اطلاعاتی است که تا زمان تنظیم این متن به روزرسانی شده‌اند.

عامل بیماری چیست؟

با بررسی ژنوم و آنالیز فیلوژنیک مشخص شد که عامل بیماری COVID-19، یک کرونا ویروس از خانواده بتا کرونا ویروس­ها و از همان زیرگروه ویروس سارس است و از گیرنده ACE-2 برای ورود به سلول استفاده می­کند. نزدیک­ترین اعضا خانواده این کرونا ویروس، دو ویروس آلوده ­کننده خفاش‌­ها هستند ولی هنوز دقیقا مشخص نشده که این ویروس به طور مستقیم از طریق خفاش به انسان منتقل می­‌شود و یا میزبان حدواسطی هم وجود دارد. همچنین در بررسی­‌های بیشتر مشخص شد که دو گروه SARS-COV 2 وجود دارد. سوش L که هفتاد درصد موارد را شامل شده و عمدتا در روزهای نخست پاندمی در چین شناسایی شد. این همان سوشی است که در شهر ووهان بیشتر از سایر شهرهای چین دیده شده است. سوش دوم سوش S است که سی درصد موارد را شامل شده و هنوز اهمیت بالینی این سوش مشخص نیست.

توزیع جغرافیایی بیماری چگونه است؟

تاکنون بیش از ۶ میلیون مورد بیماری گزارش شده و البته این میزان و توزیع آن مرتبا توسط سازمان بهداشت جهانی به روز رسانی می­‌شود. بروز بیماری در تمام قاره­ ها به جز قطب جنوب گزارش شده است.

راه­های انتقال کدام است؟

هنوز درک کاملی از راه­های انتقال وجود ندارد. در ابتدای شیوع بیماری در شهر ووهان، بیماران به طور مستقیم با بازارهای فروش ماهی و حیوانات زنده ارتباط داشتند ولی با گذشت زمان راه اصلی انتقال بیماری از فرد به فرد و از طریق قطرات تنفسی صورت گرفت(مشابه آنفولانزا). در این نوع انتقال به هنگام سرفه، عطسه و یا صحبت کردن فرد مبتلا، ویروس از طریق این قطرات منتشر شده و به طور مستقیم روی غشا مخاطی فرد مقابل می‌­نشیند یا بروی سطوح قرار گرفته و در صورت تماس با این سطوح و سپس لمس چشم، بینی یا دهان انتقال صورت می­‌گیرد. طبق اطلاعات فعلی قطرات تنفسی بیش از 2 متر جابجا نشده و به نظر نمی­رسد که بتوانند مدت طولانی در هوا باقی بمانند. گرچه اخیرا گزارش­هایی مبنی بر باقی ماندن قطرات آئروسل(که به طور آزمایشی در هوا قرار داده شده بود) به مدت 3 ساعت مشاهده شده است و با توجه به نامشخص بودن کامل مسیر انتقال، توصیه می­‌شود کلیه راهکارهای پیشگیری انتقال تنفسی به طور جدی رعایت شوند.

ویروس در نمونه‌های خون، مدفوع و مایع منی نیز یافت شده است ولی هنوز به نظر نمی‌رسد مسیر اورال – فکال از راه‌های انتقال باشد. هرچند ویروس در جریان خون یافت می­‌شود ولی انتقال بیماری از طریق انتقال خون و فراورده‌­های آن و یا استفاده از سوزن و سرنگ مشترک گزارش نشده است.

بیماری تا چه مدت قابل سرایت است؟

هنوز اطمینان از طول دوره سرایت وجود ندارد و بیشتر داده­ ها بر اساس یافتن ویروس در نمونه­‌های تنفسی – حلقی استوار است. البته یافتن ویروس الزاما دلیلی بر سرایت­ پذیری آن نیست. میزان RNA ویروسی در نمونه ­های دستگاه تنفسی فوقانی در زمان شروع علایم، بالاتر از مراحل پیشرفته بیماری است که احتمالا به این معنی است که میزان سرایت­ بیماری در مراحل ابتدایی بیماری بالاتر از مراحل پیشرفته آن است. بر اساس یکی از مطالعات انجام شده، سرایت ­پذیری تقریبا 3/2 روز قبل از شروع علایم آغاز شده و 7/0 روز قبل از بروز علایم به حداکثر می­ رسد. این میزان 7 روز پس از ظاهر شدن علایم کاهش پیدا می ­کند.

میزان انتقال از بیمار علامت ­دار بسته به محل مورد مطالعه و اقدامات کنترل عفونت در آن منطقه متفاوت است. بر اساس مطالعه مشترک بین سازمان بهداشت جهانی و چین، میزان انتقال بیماری بین یک تا پنج درصد گزارش شده است. در سنگاپور انتقال بیماری در دوره کمون 4/6 درصد گزارش شده است. البته برای برآورد دقیق ­تر به تست­های سرولوژیک تکمیلی نیاز است.

لازم به ذکر است که هنوز مشخص نیست بیماری یک فرد مبتلا تا چه مدتی سرایت می­ کند و به نظر می­ رسد که این امر مرتبط با شدت ابتلا باشد. در یک مطالعه، از بیماران مبتلا به نوع خفیف بیماری پس از ده روز مجددا برای RNA ویروس نمونه­‌گیری صورت گرفت که در نود درصد موارد نتیجه این آزمایش منفی گزارش شد. این در حالی است که در بیماران مبتلا به انواع شدیدتر بیماری، نمونه ­ها برای مدت طولانی­‌تری مثبت گزارش شده بودند. قابل ذکر است که ضرورتا یافتن RNA ویروس به معنای یافتن ویروس بیماری­زا نیست و شاید بتوان آستانه­ای از RNA ویروسی تعریف کرد که کمتر از آن بیماری­زایی نادر باشد.

آیا پس از ابتلا ایمنی ایجاد می­شود؟

در افرادی که مبتلا می­شوند آنتی بادی ضد ویروس ساخته شده و نتایج اولیه بیانگر تاثیر محافظتی این آنتی­بادی است هرچند مطالعات تکمیلی برای تایید این مساله ضروری است. البته هنوز مشخص نیست که آیا تمام بیماران این پاسخ ایمنی را نشان می­دهند یا نه و اینکه این پاسخ تا چه مدتی در بدن بیماران باقی مانده و ایمنی لازم را ایجاد می­کند. در بعضی مطالعات از یافته­های مذکور استفاده کرده و از پلاسمای فرد بهبودیافته که حاوی آنتی بادی ضد ویروسی است برای کمک به بهبود علایم بیماران با علایم حاد استفاده کرده­اند. در حال حاضر FDA به صورت اضطراری، استفاده از تستهای آنتی بادی ضدآنتی بادی علیه SARS-COV-2 را در سرم یا پلاسما مورد تایید قرار داده است. در صورتی که شواهد، وجود اثرات ایمنی زایی این آنتی بادی­ها را تایید کند، این تست­ها ابزار مهمی در شناسایی ایمنی جمعیت و شناسایی افراد با ریسک پایین ابتلای مجدد خواهند بود.

خطر سرایت بیماری چقدر است؟

خطر سرایت بیماری بستگی به نوع و مدت تماس، استفاده از روش­های پیشگیری، عوامل فردی(مانند تعداد ویروس­های موجود در ترشحات تنفسی) و چندین عامل دیگر بستگی دارد. عفونت­های ثانویه غالبا در تماس­های خانگی، مراکز بهداشتی فاقد امکانات محافظتی، مراکز مراقبت طولانی مدت و حضور در محیط­هایی با تماس­های نزدیک مثلا کشتی­های تفریحی گزارش شده است. بر اساس مطالعات مشترک بین سازمان بهداشت جهانی و چین، میزان عفونت­های ثانویه در مکان­های مختلف در بین دهها هزار نفر بیمار مبتلا به COVID-19 تایید شده، بین یک تا پنج درصد است که غالب این موارد در تماس­های خانگی و با میزان ابتلا سه تا ده درصد گزارش شده است.

محیط اطراف تا چه مدت آلوده است؟

ویروس می­تواند روی سطوح مختلف قرار گرفته و از طریق تماس با دست­ها به مخاط چشمان، بینی یا دهان منتقل شود. هنوز به طور دقیق میزان و اهمیت این روش انتقال مشخص نشده است. به نظر می­رسد عمدتا مکان­هایی با تراکم بالای ویروس مثل منزل افراد مبتلا و یا مراکز بهداشتی درمانی منجر به انتشار بیماری می­شوند. در سنگاپور، در اتاق بیماران مبتلا به نوع خفیف بیماری، نمونه­گیری از سطوح مختلف(دستگیره در، کلید برق، تخت، پنجره و…) صورت گرفت که همگی به RNA ویروس آلوده بودند. در عین حال به دنبال ضدعفونی روتین با سدیم دی کلرو ایزوسیانات هیچ گونه آلودگی در نمونه­ها یافت نشد. بر اساس رفتار سایر ویروس­های خانواده کرونا، ویروس می­تواند بین 6-9 روز در روی سطوح مختلف زنده بماند. استفاده از مواد ضدعفونی کننده مثل الکل اتیلیک 62-71 درصد می­تواند در عرض یک دقیقه ویروس را غیرفعال کند.

حیوانات چه نقشی در انتقال COVID-19 ایفا می­کنند؟

به نظر می­رسد SARS-COVID-2 از طریق یک حیوان به انسان منتقل شده باشد ولی در حال حاضر شواهدی مبنی بر انتقال بیماری از حیوانات به انسان وجود ندارد. البته ابتلای حیوانات به طور طبیعی یا آزمایشگاهی گزارش شده و موارد نادری از مبتلا شدن علامت­دار گربه از انسان و ابتلای بدون علامت سگ از انسان دیده شده است. حتی در مواردی ابتلای گربه از گربه مبتلا دیده شده است. در حال حاضر هنوز ابتلا پرندگان و خو ک­ها به این بیماری دیده نشده است. با توجه به احتمال ابتلای حیوانات خانگی از انسان، توصیه می شود افراد مبتا در طول دوران ایزولاسیون 14 روزه نه تنها با اعضای خانواده بلکه با حیوانات خانگی نیز تماس نداشته باشند. البته هنوز ابتلای انسان از حیوانات خانگی گزارش نشده است.

آیا امکان ابتلا پس از بهبودی وجود دارد؟

در بعضی مطالعات در بیمارانی که به COVID-19 مبتلا شده بودند، پس از بهبودی و دو تست منفی، تست Reverse Transcriptase Polymerase chain Reaction/RT-PCR مجددا مثبت اعلام شد. البته این تست مثبت با فاصله کوتاهی از دو تست منفی گرفته شده و با تشدید علایم بالینی همراه نبود و به نظر نمی­رسد که نشانه ابتلای مجدد باشد.

دوره کمون بیماری چقدر است؟

پس از تماس با ویروس، طرف مدت 14 روز علایم بیماری ظاهر می­شود و البته در اکثر موارد این دوره بین 4-5 روز است.

میزان شدت علایم بالینی و مرگ و میر بیماران چقدر است؟

81 درصد بیماری خفیف؛ بدون ابتلا به پنومونی یا همراه با علایم خفیف پنومونی

14 درصد بیماری شدید؛ همراه با تنگی نفس، هایپوکسی و افت اکسیژن خون و یا درگیری بیش از 50 درصد از نسج ریه در مطالعات رادیولوژیک ظرف مدت 24-48 ساعت

5 درصد موارد بحرانی؛ با نارسایی شدید تنفسی، شوک یا از کار افتادن ارگان­ها

میزان مرگ و میر به طور کلی 3/2 درصد گزارش شده است و هیچ موردی از مرگ در موارد غیربحرانی مشاهده نشده است. البته میزان مرگ و میر در کشورهای مختلف بر اساس مشخصات دموگرافیک عفونت و متوسط سن بیماران متفاوت است.

چه عواملی باعث تشدید علایم بیماری می­شوند؟

افراد با هر شرایط سلامتی و از هر گروه سنی ممکن است به نوع شدید بیماری مبتلا شوند ولی این بیماری بیشتر در بالغین و سالمندان با بیماری زمینه­ای به صورت شدید ظاهر می­شود. بیماری­های زمینه­ای که با میزان بالاتری از مرگ و میر همراه هستند عبارتند از: بیماری­های قلبی عروقی؛ دیابت ملیتوس؛ هایپرتنشن؛ بیماری­های مزمن ریوی؛ سرطان؛ بیماری­های مزمن کلیوی و چاقی.

اصولا افزایش سن با افزایش ریسک مرگ و میر همراه است به گونه­ای که درصد مرگ در افراد 70 تا 79 سال هشت درصد و در سالمندان بالای 80 سال پانزده درصد گزارش شده است در حالی که این میزان در کل جمعیت مبتلایان 3/2 درصد برآورد شده است.

در کودکان معمولا بیماری به صورت بی­علامت و یا درمواردی با علایم خفیف همراه است گرچه موارد شدید درگیری ریوی نیز گزارش شده است.

در آمار گردآوری شده در چین، ایتالیا و آمریکا، میزان مرگ و میر در مردان به میزان قابل توجهی بیشتر از زنان بوده است. همچنین در آمریکا میزان مرگ و میر در سیاه­پوستان و لاتین تبارها به وضوح بالاتر بوده است که احتمالا با وضعیت اجتماعی-اقتصادی این گروه­ها مرتبط است.

یافته­های آزمایشگاهی مرتبط با پروگنوز بیماری چه مواردی را شامل می­شوند؟

لنفوپنی – افزایش آنزیم­های کبدی – افزایش LDH – افزایش شاخص­های التهابی مثل CRP و فریتین – افزایش D-Dimer(more than 1 mcg/ml)  – افزایش PT – افزایش تروپونین – افزایش CPK – درگیری حاد کلیوی.

چه بیمارانی بدون علامت هستند؟

هنوز میزان دقیق درصد بیماران بدون علامت مشخص نیست ولی بر اساس یافته­های فعلی این میزان قاعدتا باید درصد بالایی داشته باشد. در یک کشتی تفریحی که تقریبا از تمام مسافران تست گرفته شد، حدودا نیمی از بیماران با پاسخ تست مثبت فاقد علامت بودند. در مطالعه دیگری روی زنان باردار شهر نیویورک، در 88 درصد مواردی که پاسخ تست مثبت بود، بیماران بدون علامت بودند. البته در مطالعات پاراکلینیکی، 50 درصد بیماران بدون علامت در سی تی اسکن ریه نمای تیپیک درگیری ریوی را نشان داده و 20 درصد نیز تظاهرات آتیپیک درگیری ریوی را بروز می­دادند.

علایم بالینی COVID-19 چیست؟

شایع­ترین علامت ابتلا به پنومونی است که به صورت تب، سرفه، تنگی نفس و درگیری دوطرفه ریه در تصویربرداری خود را نشان می­دهد. سایر نشانه­ها این موارد را شامل می­شوند: درگیری سیستم تنفسی فوقانی، درد عضلانی، اسهال و تغییرات حس چشایی و بویایی. هیچ یک از این علایم اختصاصی COVID-19 نبوده و در سایر عفونت­های تنفسی ویروسی نیز مشاهده می­شوند. اما شروع تنگی نفس چند روز پس از بروز علایم اولیه ما را به این بیماری مشکوک می­کند. بر اساس مطالعات پزشکان چینی میزان شیوع علایم بیماری به این شرح است:

تب :99 درصد – خستگی : 70 درصد  – سرفه خشک: 59 درصد – بی­اشتهایی: 40 درصد – درد عضلانی: 35 درصد – تنگی نفس: 31 درصد – خلط: 27 درصد

ممکن است تب در همان ابتدای بیماری ظاهر نشود و یا میزان آن کم باشد(کمتر از 38 درجه سانتیگراد) ولی در طول دوره بیماری به تدریج ظاهر می­شود.  در آمار کشور ایتالیا، تغییرات حس چشایی و بویایی شایع بود به شکلی که در بین 202 بیمار، 64 درصد تغییرات شامه و ذائقه گزارش شده که 24 درصد آنها تغییرات شدید بوده­اند.

گاه علایم گوارشی(بی­اشتهایی، اسهال و…) نخستین علامت بیمار بوده و میزان شیوع آن 18 درصد گزارش شده است. از دیگر علایم می­توان به سردرد، گلودرد، آب ریزش بینی و کانجکتیویت اشاره کرد. علایم پوستی ( نظیر کهیر یا توده های قرمز و بنفش در نوک انگشتان مشابه سرمازدگی و واسکولیت) به ندرت در کودکان و نوجوانان گزارش شده است.

سیر و پیشرفت بیماری چگونه است؟

بیماران علامت­دار ممکن است دچار نوع خفیف، شدید یا بحرانی بیماری شوند. گاه بیماری با علایم خفیف ظرف یک هفته(بطور متوسط پنج روز پس از شروع علایم) دچار علایم شدید تنفسی می­شود. سندرم زجر تنفسی یا Acute Respiratory Distress Syndrome/ARDS از عوارض ناگوار بیماری شدید است و با فاصله کوتاهی پس از شروع تنگی نفس ظاهر می­شود. در یک مطالعه در چین، ARDS در 41 درصد بیماران بستری در بیمارستان­ ظاهر شد که این امر با سن بالاتر از 65 سال، دیابت و فشار خون بالا مرتبط بود.  از دیگر عوارض بروز آریتمی، درگیری حاد قلبی و شوک است. مواردی از قبیل ترومبوآمبولی، آمبولی ریوی و سکته مغزی نیز گزارش شده است.

طبق یافته­های سازمان بهداشت جهانی، بهبودی در موارد خفیف ظرف دو هفته و در موارد شدید پس از 3-6 هفته اتفاق می­افتد.

یافته­های رادیولوژیک چه مواردی را شامل می­شوند؟

از یافته­های شایع در رادیولوژی ریه، تراکم و نمای شیشه مات(ground glass) به صورت دوطرفه در محیط ریه­ها است که غالبا در لوب­های تحتانی مشاهده می­شود. درگیری ریوی با پیشرفت بیماری افزایش پیدا می­کند به شکلی که در روزهای 10-12 به حداکثر شدت می­رسد و گاهی با افیوژن پلورال و لنفادنوپاتی همراه است. یافته­های سی تی اسکن ریه نسبت به رادیوگرافی حساسیت بیشتری دارند ولی هیچکدام مشخصه­ای که باعث اثبات یا رد بیماری باشد را نداشته و طبق نظر آکادمی رادیولوژی آمریکا، کاربرد تصویربرداری بیشتر در مدیریت درمان بیماران بستری است. در مطالعات مختلف در کشورهای چین و آمریکا، میزان حساسیت و ویژگی سی تی اسکن ریه متغیر گزارش شده است. نکته جالب اینکه گاهی حتی در بیمارانی که هنوز تست RNA ویروس آنها مثبت نشده، یافته­های اسکن ریه قابل مشاهده است. توجه داشته باشید که بیماران پس از بهبودی هم ممکن است تا مدت­ها در رادیوگرافی ریه، یافته­های غیرطبیعی داشته باشند.

در چه مواردی باید به وجود بیماری شک کنیم؟

در مواردی که فرد دچار تب شود و یا علایم درگیری تنفسی داشته باشد(مثل سرفه یا تنگی نفس) باید احتمال ابتلا به COVID-19 را در نظر گرفت. از دیگر علایم مهم می­توان به درد عضلانی، اسهال و تغییرات حس چشایی و بویایی اشاره کرد. البته این علایم در بیماری­های ویروسی دیگر نیز مشاهده می­شوند ولی همراهی آنها با علایم زیر احتمال ابتلا به COVID-19 را تقویت می­کند:

• فردی که ظرف 14 روز گذشته در محلی که انتقال COVID-19 بصورت جمعی دیده شده است سکونت داشته و یا از این محل مسافرت داشته است.
• فردی که در 14 روز گذشته با فردی که مشکوک به COVID-19 بوده یا با موارد اثبات شده بیماری ارتباط نزدیک کمتر از 2 متر داشته است. این مورد برای کادر درمانی مراکز بهداشتی نیز مد نظر قرار می­گیرد. این ارتباط در بازه زمانی طولانی و بدون استفاده از وسایل حفاظتی شخصی(PPE) اتفاق افتاده یا اینکه فرد در تماس مستقیم با ترشحات عفونی بوده است.

توصیه می­شود فرد مشکوک به COVID-19 که نیاز به اقدامات اورژانسی ندارد، پیشاپیش با مراکز بهداشتی تماس بگیرد. بسیاری از این بیماران از طریق تماس تلفنی مورد مشاوره قرار می­گیرند. تشخیص قطعی فقط از طریق آزمایش میکروبیولوژیک امکان­پذیر است. البته ضرورت انجام آزمایش در مناطق مختلف با توجه به در دسترس بودن امکانات آزمایشگاهی متفاوت است. به عنوان مثال در آمریکا مرکز CDC اولویت­های آزمایشی را به این صورت تعریف کرده است: برای بیماران بستری در بیمارستان با تشخیص مشکلات تنفسی شدید، در کارکنان مراکز بهداشتی با بیماری علامت­دار و نیز در افرادی که دچار بیماری علامت­دار بوده و واجد ریسک فاکتورهای بیماری شدید هستند.

تشخیص قطعی یا تشخیص میکروبیولوژیک چیست؟

تشخیص از طریق یافتن RNA ویروس SARS-COV-2 به روش RT-PCR صورت می­گیرد. البته آزمون­های متعددی در سراسر دنیا وجود دارند که به دنبال شناسایی کپسول هسته(N)، پوشش خارجی(E)، اسپایک­ها(S) یا RNA پلیمراز هستند.

نمونه­گیری از طریق سواب(اپلیکاتور) در فضای حلقی، پشت بینی یا دهان و یا از ترشحات داخل بینی صورت می­گیرد. اگر خلط وجود داشته باشد از آن هم می­توان نمونه­برداری کرد. در آمریکا، FDA اجازه استفاده از آزمایش­های داخل منزل را نیز صادر کرده است. در این آزمایش پس از جمع آوری نمونه توسط افراد، نمونه توسط پست برای آزمایشگاه ارسال می­شود.

مثبت شدن آزمایش RT-PCR برابر است با تشخیص قطعی، هرچند در بعضی موارد نتیجه آزمایش ممکن است منفی کاذب باشد. در این مواقع، در صورتی که علایم بالینی قویا به نفع ابتلا به بیماری باشند، توصیه می­شود آزمایش مجددا انجام شود. سازمان بهداشت جهانی توصیه می­کند در این شرایط نمونه­برداری از مجاری تنفسی تحتانی انجام شود.

هنوز دقت آزمایش­های تست ویروسی مشخص نشده است و حساسیت این آزمایش­ها به نوع RT-PCR ، نوع و کیفیت نمونه برداشت شده و مدت زمان سپری شده از شروع علایم بیماری بستگی دارد. در مطالعه­ای در چین، 29 درصد بیماران در آزمایش اولیه، نتیجه منفی داشتند ولی در آزمایش­های بعدی نتیجه آزمایش مثبت اعلام شد.

احتمال مثبت شدن آزمایش با نمونه­های مجاری تنفسی فوقانی در مراحل اولیه بیماری بیشتر است. در یک مطالعه نمونه­ها در روزهای یکم تا سوم بیش از 90 درصد مواقع مثبت بودند در حالی که در روز ششم کمتر از 80 درصد و بعد از روز چهاردهم کمتر از پنجاه درصد آزمایش­ها مثبت اعلام شدند.

آیا تست­های سرولوژیک کاربرد دارند؟

تست­های سروولوژیک برای شناسایی آنتی بادی ضد ویروس به کار می­روند. این آنتی بادی­ها در مراحل پیشرفته بیماری مثبت می­شوند و برای تشخیص زودرس ارزش چندانی ندارند. آنتی بادی IgM حدود 12 روز پس از شروع بیماری و آنتی بادی IgG بعد از 14 روز مثبت می­شوند. از طرفی امکان پاسخ مثبت کاذب نیز وجود دارد که به علت وجود آنتی بادی­های ضد کرونا ویروس­های غیر از SARS-COV-2 است. هنوز مشخص نیست که وجود این آنتی بادی­ها ایمنی مناسبی بر علیه بیماری ایجاد می­کند یا خیر. در مناطقی که آنفولانزا شایع است، توصیه می­شود تست آنفولانزا هم انجام شود تا مدیریت درمان به نحو مناسب­تری صورت گیرد. البته به ندرت امکان ابتلا همزمان آنفولانزا و کرونا ویروس وجود دارد.

مدیریت درمان چگونه است؟

در بیماران بدون علامت و یا مبتلا به فرم خفیف بیماری(تب، سرفه، درد عضلانی بدون وجود تنگی نفس) توصیه به ایزولاسیون در منزل است. در این بیماران هدف پیشگیری از ابتلا دیگران است. در این شرایط علایم به دقت تحت نظر گرفته می­شوند تا در صورت تشدید علایم بیمار به سرعت بستری شود.

در بیماران بستری، جدا از پیشگیری از انتقال بیماری به دیگران، بیمار به صورت ساپورتیو تحت درمان قرار می­گیرد که شامل تجویز اکسیژن و در صورت نیاز تهویه مکانیکی در بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی حاد است. در حال حاضر FDA به صورت اضطراری داروی رمدسیویر(Remedesivir)  را مورد تایید قرار داده است. این دارو در بزرگسالان و کودکان مبتلا و بستری در بیمارستان که تحت حمایت­های تنفسی قرار گرفته اند، تجویز می­شود. هنوز یافته­های قطعی مبنی بر مکانیسم اثر این دارو یافت نشده ولی تجویز آن به وضوح طول مدت بستری را کوتاه کرده و در مواردی میزان مرگ و میر را کاهش می دهد. همچنین از طریق صلیب سرخ دسترسی به پلاسمای افراد بهبودیافته و تجویز آن به بیماران بسیار بدحال در مطالعات بالینی دیده شده که بعضا نتایج مطلوبی به دنبال داشته است.

روش­های پیشگیری از انتقال بیماری در جامعه کدام است؟

در مناطقی که ابتلا و انتقال در جامعه وجود دارد توصیه می­شود فاصله­گذاری اجتماعی رعایت شود. حتی المقدور افراد در منزل مانده و در صورتی که ناچار به ترک منزل باشند، فاصله بیش از دو متر از دیگران را رعایت کنند.

به همه مردم توصیه می­شود دستان خود را به ویژه پس از تماس با سطوح در محیط خارج از منزل بشویند. در شرایطی که دسترسی به آب و صابون وجود نداشته باشد، می­توان از ضدعفونی­ کننده­های دست حاوی الکل بیشتر از 60 درصد استفاده کرد.

نکته مهم دیگر رعایت بهداشت تنفسی شامل ممانعت از پخش شدن ذرات عطسه و سرفه در محیط اطراف است. توصیه بعدی عدم لمس صورت به ویژه چشمان، بینی و دهان است به گونه­ای که حتی انجمن افتالمولوژی آمریکا توصیه کرده در این مقطع زمانی از کانتکت لنز استفاده نشود زیر استفاده از این لنزها احتمال آلودگی چشم­ها را افزایش می­دهد.

مساله بعدی تمیز کردن سطوح و ضدعفونی کردن آنها به طور مرتب و مکرر است.

آیا استفاده از ماسک ضرورت دارد؟

دستورات استفاده از ماسک در کشورهای مختلف متفاوت است ولی سازمان بهداشت جهانی در افراد بی­علامت استفاده از ماسک را توصیه نکرده است زیر اثر حفاظتی آن چیزی فراتر از سایر اصول پیشگیری نیست. در عین حال با توجه به محدودیت تولید ماسک، اولویت استفاده از ماسک برای کارکنان سیستم بهداشتی درمانی است. در آمریکا، CDC در اوایل ماه آوریل استفاده از ماسک­های پارچه­ای در فضاهای عمومی را توصیه کرده است. کاربرد استفاده از ماسک جهت پیشگیری از انتقال عفونت از فرد مبتلا به فرد سالم است به شکلی که اگر فرد سالم ماسک داشته باشد و در معرض فرد بیمار بدون ماسک قرار گیرد این ماسک به هیچ وجه اثر حفاظتی نخواهد داشت و نمی­تواند جایگزین قوانین فاصله گذاری اجتماعی، شستشوی دست­ها و عدم لمس صورت باشد.

مدیریت افراد بدون علامت که در معرض آلودگی بوده­اند چگونه است؟

در مناطق با شیوع بالای SARS-COV-2 کلیه افراد موظف به فاصله گذاری اجتماعی(حفظ بیش از دو متر فاصله با دیگران در امکان اجتماعی) و ماندن در منزل هستند. CDC توصیه می­کند در افرادی که به تازگی از سفر بین المللی برگشته و یا تماس نزدیک با فرد مبتلا داشته­اند:

• به مدت 14 روز خود را در منزل قرنطینه کرده و دست کم 2 متر با سایر اعضای خانواده فاصله داشته باشند
• با افراد با بیماری­های زمینه­ای و مستعد ابتلا به انواع شدید بیماری COVID-19 تماس نداشته باشند.
• روزانه دو بار از جهت درجه حرارت، سرفه و تنگی نفس مورد بررسی قرار گیرند و در صورت بروز این علایم در خانه بمانند، از دیگر اعضا خانواده فاصله بگیرند و با کارکنان بهداشتی منطقه خود تماس حاصل کنند.

روش­های درمانی چه مواردی را شامل می­شود؟

درمان­هایی که تا به امروز توسط تیم­های مختلف در بیمارستان­های سراسر جهان به صورت آزمایشی مورد استفاده قرار گرفته به شرح زیر هستند:

• درمان­های ضد ویروسی شامل lopinavir، ritonavir، اینترفرون و در مواردی darunavir، cobicistat، favipiravir و رمدسیویر که به نظر می­رسد شدت علایم و طول مدت بیماری را کاهش می­دهند.
• گلوکوکورتیکوئیدها محدود به بیماران بسیار بدحال و در شرایط بحرانی بوده که البته معیارهای مشخصی دارد که برمبنای علایم بالینی، یافته­های آزمایشگاهی، رادیولوژیک و سی تی اسکن تعیین می­شوند.
• روش­های مختلف تهویه مکانیکی و اکسیژن رسانی به همراه تکنیک­های مختلف افزایش کارآیی عملکرد ریوی و وضعیت خوابیده روی شکم
• روش ECMO (Extra Corporal Membrane Oxygenation) که در موارد عدم موفقیت تهویه مکانیکی و بیماران بسیار بدحال مورد استفاده قرار گرفته است و البته ریسک اختلالات انعقادی با این روش از عوارض جانبی شناخته شده است.
• پلاسما تراپی با پلاسمای بیماران بهبودیافته که حاوی آنتی­بادی­های ضد ویروسی است و با هدف درمان بیماران به روش ایمنی پسیو در بعضی مطالعات و مراکز انجام شده است.
• پیوند ریه که البته به ندرت این درما در موارد عفونت حاد توصیه می­شود ولی به عنوان یک درمان بالقوه در بیماران با شرایط بحرانی مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

واکسن مناسب چه زمانی تولید خواهد شد؟

به منظور تایید کارایی واکسن و تولید انبوه آن باید آزمون­های پیش بالینی روی حیوانات و نیز سه مرحله آزمون روی انسان­ها صورت پذیرد. این امر بین 12 تا 18 ماه به طول خواهد انجامید. همچنین به تازگی دانشمندان به تاثیر ایمنی واکسن بیماری سل (Bacillus Calmette–Guérin/BCG) در پیشگیری از ابتلا به COVID-19 پی برده­اند. در همین زمینه مطالعات کارآزمایی بالینی متعددی در جریان است که کارکرد آن به ویژه در کارکنان بهداشتی مورد ارزیابی قرار گیرد. به نظر می­رسد ایمنی BCG منجر به واکنش ایمنی غیراختصاصی در بدن می­شود و این امر اثر حفاظتی در مقابل سایر ارگانیسم­های مایکوباکتریال از جمله ویروس­ها خواهد داشت. سازمان بهداشت جهانی توصیه می­کند که تا زمان مشخص شدن نتایج تکمیلی این مطالعات از واکسیناسیون BCG به منظور ایجاد ایمنی بر علیه COVID-19 اجتناب شود.

طراحی و تولید واکسن فرآیندی بسیار زمان­بر است به گونه­ای که آخرین واکسن مورد تایید مربوط به بیماری ابولا بود که 43 سال پس از شناسایی این ویروس مرگبار تولید شد. به طور متوسط هر ده سال، واکسن جدیدی مورد تایید و استفاده قرار می­گیرد ولی امید است که با توجه به شدت همه­گیری و اهمیت پیشگیری، روند ساخت واکسن تسریع شود.

در حال حاضر ده واکسن برعلیه ویروس SARS-COV-2 در مراحل کارآزمایی بالینی قرار دارند و محققین دانشگاه آکسفورد و شرکت داروسازی آسترا زنکا (AstraZeneca) امیدوارند نتایج فاز نخست این مطالعه را تا تابستان 2020 منتشر کنند.  بسیاری از متخصصان بیماری­های عفونی معتقدند، دست کم 18 ماه زمان برای بهره­برداری موفق اولین واکسن لازم است ولی عده قلیلی از متخصصین خوش­بین هستند که این امر تا پایان سال 2020 محقق شود.