پاسخی به یک پرسش همیشگی

اسپلینت کنیم یا نه؟

دکتر الهه بهروز

پروستودونتیست- ایمپلنتولوژیست

عضو هیات علمی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تورنتو

دکتر شهباز ناصر مستوفی

پروستودونتیست – ایمپلنتولوژیست

اسپلینت کردن یا نکردن ایمپلنت­ها در یک فضای بی­دندانی پارسیل با بیش از یک دندان از دست رفته یکی از دردسرهای درمان ایمپلنت است که با توجه به تنوع و تفاوت نظرات متخصصان این رشته به راحتی می­تواند باعث سرگیجه هر دندانپزشکی شود. مساله­ای که کماکان مورد اختلاف صاحب نظران بوده و هر بخش آن موافقان و مخالفان فراوانی دارد. در این نوشتار سعی داریم اصولی برای تصمیم­گیری در این زمینه در اختیار همکاران قرار دهیم.

اگر یک فضای بی­دندانی با بیش از یک دندان از دست رفته داشته باشیم(مثلا سه دندان پرمولر اول، پرمولر دوم و مولر اول در مندیبل) و بخواهیم آن را با ایمپلنت طوری جایگزین کنیم که به ازای هر دندان از دست رفته یک ایمپلنت داخل استخوان قرار گیرد نخستین سوال در طرح درمان پروتز این خواهد بود که این پروتزها را به هم متصل کنیم یا اینکه روی هر ایمپلنت یک کراون مجزا قرار گرفته و فضای اینترپروگزیمال بین کراون­های متکی بر ایمپلنت بسته نباشند. سوالی که منشا اختلاف نظرات فراوانی بوده و هست. بسیاری از صاحب­نظران ایمپلنت از اسپلینت کردن پروتزها دفاع کرده و برخی دیگر بر جدا بودن کراون­ها پافشاری می­کنند. برای تصمیم­گیری بهتر در این زمینه ابتدا نگاهی خواهیم داشت به مواردی که در طراحی درمان باید مد نظر قرار گیرند. این نکات عبارتند از:

• اکلوژن
• –          احتمال وقوع مشکلات بیولوژیک
• احتمال وقوع مشکلات مکانیکی
• استتیک
• –          نیاز به آگمنتیشن
• رعایت بهداشت
• –          دشواری درمان

مزایای اسپلینت نکردن

اگر ایمپلنت­ها اسپلینت نشده باشند، کار بیمار برای تمیز کردن نواحی اینترپروگزیمال راحت­تر خواهد بود و به سادگی می­تواند نخ دندان را از فضای اینترپروگزیمالی کراون­ها عبور دهد.

در عین حال در پروتزهایی که اسپلینت نشده­اند، نیازی به پسیو فیت(passive fit) نخواهد بود. منظور از پسیو فیت، قرارگیری و نشستن استراکچر یک پروتز چند واحدی روی ایمپلنت است بدون اینکه کوچکترین فشاری موقع نشستن یا پیچ کردن اسکرو احساس شود. اگر پروتزهای چند واحدی اسکروتایپ(پیچ شونده)، پسیو فیت نداشته باشند، مشکلاتی از قبیل تحلیل استخوان مارجینال، درد و شل شدن یا شکستن پیچ ممکن است اتفاق بیفتند. البته توجه کنید که پسیو فیت در پروتزهای تک واحدی متکی بر ایمپلنت معنی نداشته و در پروتزهای سمان شونده هم باعث بروز مشکل خاصی نخواهد شد. اما با توجه به برتری قابل توجه پروتزهای پیچ شونده(اسکروتایپ) به سمان شونده، بهتر است استفاده از این پروتزها مد نظر قرار گیرد.

به همین ترتیب اگر پروتزهای ما از نوع اسکروتایپ بوده و به هم اسپلینت نشده باشند، تمام المان­های آنتی روتیشنال پروتز درگیر خواهند شد و ریتنشن و رزیستانس رستوریشن افزایش خواهد یافت. اتفاقی که در صورت اسپلینت کردن پروتزهای اسکروتایپ رخ نمی­دهد.

مزایای اسپلینت کردن

یکی از مهمترین مزایای اسپلینت کردن که در مقالات متعددی به آن اشاره شده، توزیع بهتر نیروهای اکلوزالی و مقاومت بیشتر پروتز در برابر نیروهای آفست است. از سوی دیگر نواحی مارجینال ریج در پروتزهای تک واحدی به خاطر فقدان ساپورت فریم به شدت در معرض شکستگی پرسلن هستند اما در پروتزهای اسپلینت شده بخاطر وجود فریم ورک در ناحیه جوینت­های پروتزها، این مشکل به حداقل می­رسد. مزیت دیگر هندلینگ راحت­تر این پروتزها از جهت قرار دادن روی ایمپلنت و چک کردن کانتکت­ها است. در عین حال در نواحی قدامی اگر پاپیلا از دست رفته باشد، با این پروتزها راحت­تر می­توان فقدان یا کمبود بافت پایپلا را جبران کرد(مثلا با قرار دادن پرسلن صورتی یا طویل کردن ارتفاع کانتکت). در نهایت در ایمپلنت­هایی با اکسترنال کانکشن، مشکل کوتاه بودن کانکشن و اعمال فشار زیاد بر پیچ اباتمنت با اسپلینت کردن مرتفع می­شود.

نکات مهم مرتبط با انتخاب مناسب کیس

1

در بیمارانی با اکلوژن سنگین(heavy occlusion) یا عادات پارافانکشنال بهتر است ایمپلنت­ها اسپلینت شوند تا از مزایای توزیع بهتر نیروها و مقاومت بالاتر پروتز بهره­مند شویم. در عین حال اگر استخوان مطلوبی در اختیار نداریم(مثلا  D4 در نواحی خلفی ماگزیلا و ندرتا مندیبل) اسپلینت کردن پروتز، پیش آگهی و ماندگاری درمان را بهبود خواهد بخشید. اگر نسبت کراون به ایمپلنت از 1 بیشتر است(ایمپلنت طول کوتاهی دارد)، یا اگر ایمپلنت به صورت زاویه­دار قرار گرفته یا اگر طرح درمان به صورت immediate loading است یا اگر ایمپلنت باریک مورد استفاده قرار گرفته، توصیه بر این است که از پروتزهای اسپلینت شده استفاده شود

2

یک نکته بسیار مهم اینکه تحقیقات نشان داده­اند که تفاوت معنی­داری در زمینه بروز مشکلات بیولوژیک بین ایمپلنت­های اسپلینت شده و اسپلینت نشده وجود ندارد. این مشکلات بیولوژیک عبارتند از التهاب بافت نرم، تحلیل استخوان مارجینال، درد و ناراحتی و از دست رفتن اسئواینتگریشن.

از سوی دیگر مشکلات مکانیکی مرتبط با پروتز در ایمپلنت­های اسپلینت شده کمتر از ایمپلنت­های اسپلینت نشده بوده است. این مشکلات عبارتند از: مشکلات شدید مثل شکستن ایمپلنت، مشکلات متوسط مثل شکستن اباتمنت، شکستن ونیر یا فریم ورک و مشکلات استتیک و در نهایت مشکلات کوچک مثل شل شدن پیچ و پریدن پرسلن.

3

در قدام ماگزیلا، اگر به خاطر از دست رفتن استخوان، پایپلای اینترپروگزیمالی فاقد بافت کافی برای پر کردن امبراژور باشد، می­توان کانتکت را طویل­تر در نظر گرفته و اجازه داد پاپیلا فضای امبراژور جدید را پر کند یا از پرسلن صورتی برای کاور کردن نواحی فاقد پاپیلا استفاده کرد. این وضعیت در پروتزهای اسپلینت شده امکان اجرای بهتری دارد.

4

وقتی نیاز به آگمنتیشن وجود داشته باشد، یعنی به هر دلیلی بافت استخوانی مطلوبی به لحاظ کمی در اختیار نداریم. در اینصورت اگر پروتزها به هم اسپلینت شده باشند، توزیع نیروها به شکلی متوازن و بهتر صورت گرفته و نیروی کمتری به استخوان ضعیف و آگمنت شده وارد می­شود و خطر تحلیل استخوان مارژینال کمتر می­شود. از طرف دیگر در استخوان با کیفیت یا کمیت نامطلوب، نیروی وارد بر قطعات ایمپلنت افزایش یافته و خطر بروز مشکلاتی نظیر شل شدن یا شکستن پیچ افزایش می­یابد. در نتیجه در این شرایط بهتر است پروتزها اسپلینت شوند تا احتمال بروز این مشکلات کاهش یابد.

5

اگر بیمار بهداشت دهانی مطلوبی نداشته و یا احتمال می­دهیم آنطور که مطلوب است نتواند بهداشت خود را رعایت کند بهتر است پروتزها اسپلینت نشوند تا رعایت بهداشت برای بیمار در نواحی اینترپروگزیمالی تسهیل شود.

6

اگر در یک سری ایملپنت اسپلینت شده، ایمپلنت میانی از دست برود، می­توان ایمپلنت از دست رفته را از زیر پروتز آن قطع کرده و پروتز را به یک بریج متکی بر ایمپلنت تبدیل کرد. اگر پروتز پیچ شونده باشد که به طور کلی توصیه می­شود از این گروه از پروتزها استفاده شود، به راحتی می­توان پیچ­های پروتزی را از داخل فضای پیچ روی کراون باز کرده و پروتزها را خارج کرد. سپس ایمپلنت fail شده را با به سادگی خارج کرده و سپس همان پروتز قبلی را به صورت یک بریج روی پایه­های باقی مانده پیچ کرد. اگر پروتز از نوع سمان شونده است، می­توان ایمپلنت را با فرز از زیر کراون قطع کرده و سپس با جراحی ایمپلنت شکست خورده را از داخل استخوان آلوئول خارج کرد.

جمع بندی

نگاهی به مقالات و تحقیقات صورت گرفته نشان می دهد نقاط ضعف واضحی در روش تحقیق و مقایسه میان پروتزهای اسپلینت شده و اسپلینت نشده وجود دارد. به عنوان مثال در اغلب مقالات کراون های تک واحدی با پروتزهای چند واحدی سپلینت شده باهم مقایسه شد هاند. در نهایت باید گفت توافقی وجود ندارد که کدام شکل از این دو طراحی به دیگری برتری دارد. در واقع اگر طراحی هر کدام از این دو مورد به درستی انجام شده باشد رعایت صحیح بهداشت دهان کار دشواری نخواهد بود. به نظر می رسد رستوریشن-های اسپلینت شده به احتمال فراوان مشکلات مکانیکی کمتری در بلند مدت خواهند داشت. تصمیم گیری در مورد انتخاب هر یک از این دو طرح بیمار به بیمار متفاوت بوده و باید بر اساس انتظارات، همکاری و وضعیت بیمار در کنار قابلیت لابراتوار صورت پذیرد